探析在老年社会工作实践中案主自决原则的伦理困境

文/浙江财经大学东方学院 李日禾

一、社会工作与案主自决原则的概况

社会工作的理念核心是“助人自助”，以人道主义为基础。社会工作者是站在“人”的角度去处理问题，不仅是对案主提供暂时的物质支撑，更是为案主提供有效的心理慰藉与情感支持，即通过专业方法帮助案主发挥自我潜能，达到自我实现。社会工作者以此不断总结、反思与创新，来实现自我的进步。我国的社会工作依据国情，建立了自己的本土价值观，在遵循个人价值意义的同时，也强调了社会的和谐统一。案主自决原则，即案主有权保持和表达自己的观点，并按自己的观点做出选择，要尊重服务对象的自我选择和自我决定权利。作为社会工作者，我们不能干涉案主的知情权与自决权。但如果服务对象的自我决定涉及生命安全或他人利益等情况时，社会工作者要进行干预，以期将安全风险降到最低。美国全国社会工作者协会（NASW）出版的《社会工作词典》中，自决被定义为：“社会工作中的一项道德原则，承认客户有权利和需要自由做出自己的选择和决定。本质上，该原则是社会工作者帮助案主了解资源和选择是什么，以及选择其中某种资源和选择会产生什么后果，通常还包括帮助案主执行所做的决定，自我决定是帮助关系的主要因素之一。”自决既是一种道德原则，同时也是一种社会工作实践方法。在社会工作领域中，案主自决被视为“实现某些社会工作目标”的技术和实践原则。

二、案主自决原则在老年社会工作的伦理困境

老年社会工作的伦理困境是指社工在为老年人提供服务的过程中，碰到自身无法处理的伦理困境，致使社工困入某种为难情境。老年人有着特殊多变的心理状况和自我认知，养老社工若是缺乏足够的同理心。不进行个别化服务，反而秉持“家长主义”“父权主义”态度，结果往往是适得其反，更使得社会工作无法深入人心。但另一方面，到达人生末期的失能老年人、痴呆老年人群体时常无法准确评估自身情况，这时养老社工便需要对案主进行适时引导，使其主动做出对自身有利的选择。

（一）案主自决与特殊老年人的完全照料冲突。1.案例概述。在与xx养老机构的实习社工张某进行访谈的过程中，张某表示在进行嵌入式的个案探访时接触到李奶奶。80多岁的李奶奶在生活能够自理之前一直住在养老机构的双人房间里。随着身体机能的退化，老人对自己的生活开始力不从心，全部自己处理存在风险，需要去重度护理区接受全护理服务。所以，养老机构和李奶奶的子女商量动员老人去重度护理区。但老人却不愿意离开双人间。张社工此时来到这家养老机构，为李奶奶做个案服务，虽然张社工对她好言相劝，让她知道自己目前的身体情况，但李奶奶还是不愿意面对这个现实。养老机构打算强制要求老人搬离，否则便只能送去医院。2.案例分析。案主自决必须具备两个基础前提——第一，案主是绝对清醒的，有自我决定的意志和能力。第二，自决的方向和后果对案主绝对无害。在这个案例中，一方面，以案主的身体情况显然是需要去重度护理区的，她不愿意去的后果是需要其本人承担风险的；另一方面，案主是清醒时做出决定的，张社工无权干涉老人的自决权。所以，这便产生了案主自决原则与特殊老年人的完全照料冲突的伦理困境。案主的基本需求是自理生活，希望活得有尊严，这使案主不愿意直面丧失自主能力的生老病死，从而带来强烈的心理落差。但是养老机构没有足够的精力去了解老人和改变老人的想法。所以，社工的专业介入就显得非常重要。由于我国本土化的人情社会性质，老年社工服务内容的顺利展开需要使老人先和社工产生信任的熟人纽带。而刚来的张社工还不具备这样的条件。3.解决建议。从日常生活中保持亲密接触，建立与案主的信任关系。老人需要熟人的陪伴，张社工需要通过一段时间嵌入式的心理社会治疗模式，在情感上理解、支持老人，达到彼此信任，达到熟人关系。当老人愿意敞开心扉表达感受，便实现专业性的成功建立。并且，张社工可以通过不定时的带案主前去重度护理区走走，进行心理疏导等间接影响案主对重度护理区的接受程度。将积极的情绪带给案主，将未来的情况跟案主分析，支持、鼓励案主接受目前的情况，引导其做出正确的决定。对老人进入重度护理区之后的生活情况和心理状态也要进行评估，鉴于此案例中李奶奶的身体状况还较稳定，可以适时引导案主发挥自己的潜能，为其他重症老人带去欢乐与安慰，实现老年人群体中的“助人自助”。通过这种方式良好地排解老人之间的寂寞与痛苦的情绪，也获得了社会工作者自身的成就感。

（二）鼓励老年人发挥潜能与对其安全保护的问题。1.案例概述。在与另一家xx养老机构的实习社工赵某进行访谈的过程中，她表示在做实务过程中有一些无奈的地方。养老机构里的老人一直对养老机构限制他们出入自由的刚性制度很有意见。而农村五保老人钱奶奶表示想尝试自己出去买菜来做饭给大家吃，但机构领导出于对老人安全保护的考虑，又因为钱奶奶的法定赡养人是xx村委会，需要经过他们担保才可以批准出入，所以钱奶奶不能够自由的出门活动。同样的情况在其他老人身上也很常见，他们渴望外出旅游但如愿的出游机会并不多。老人们不满的情绪会向赵社工抱怨。赵社工对他们进行情绪疏导与沟通交流的同时，也陷入了两难的困境。2.案例分析。英国社会工作者协会《伦理守则》第三条说到：“专业人员需对他们的案主、对他们的雇主、对彼此、对其他职业中的同事以及对社会负有责任。”老年社会工作从业人员在对老年人进行服务的过程中，需要面对多个利益对象，多元的利益个体时常会产生利益上的冲突。社工需要遵守法律法规和制度，但政府的政策和养老机构的制度往往与老人个体心理需求的多样性产生矛盾，即老年人发挥潜能与对其安全保护的问题。在本案例中，赵社工觉得无奈的地方在于如何将两者的需求进行权衡与协调。既能与养老机构保持良好的关系，使机构利益不受损，又能为老人们提供人性化的服务，激励他们发挥自身的潜能，增加老年服务对象所能够享受到的福利，获得更多的幸福感。3.解决建议。针对这个案例，要做到机构利益与老人福利之间的协调，就需要社工介入做沟通协调。可以采取让五保老人们签承诺书或是请假条的方式，并让居委会或是村委会确认老人具有对自己行为负责的能力。并由老人签字确认。社会工作的本质就是一种平等的“契约”关系，是双方达成一种妥善处理问题的协议。若是担心老人出门活动的安全问题，可以采取挂定位牌与结队出行等方式来规避风险，对养老机构方面做出承诺。在做好一定安全保护措施的情况下，丰富老人们的生活，激励、引导老人发挥自己的潜能与创造力，更好去自理生活，真正做到品质养老。

三、解决自决伦理困境的路径

（一）政府应对老年社会工作提供政策支持。大力发展老龄事业，让所有老年人晚年幸福才能维护社会的稳定和谐。目前我国的老龄化问题突出，需要政府提供政策支持。党建引领是我国社会工作的前提。要做好老年社会工作，加快老年社会工作体系建设，就需要政府出台对于社会组织培育和老年社工人才的福利保障政策与资金支持，推进相关法规政策的体系建设，加强社会工作者的社会地位，并通过长期性的宣传提高大众对于老年社会工作的认知度与认可度，从而真正造福老年群体，助力解决老龄化社会的老年危机。

（二）加强老年社工人才队伍建设，提高专业化、职业化水平。我国对老年社会工作的专业服务需求不断增大，这对我国大力发展专业社工后备人才提出了高要求。在加大人才队伍建设的同时，对于在岗的老年社会工作者也要构建完善的培训体系，建立完善多元的督导机制，开展不定期的伦理教育与个案、小组情景模拟等训练，并建立完善的工作者考核制度与激励机制，使老年社会工作走向全面的专业化、职业化道路。

（三）老年社会工作者需总结经验，加强自身专业素质。上面讲到的关于案主自决与特殊老年人的完全照料冲突以及鼓励老年人发挥潜能与对其安全保护冲突这两大问题，都是普遍存在于老年社会工作者实务过程中的专业伦理困境。老年社会工作者在老年人的养老、安全防范、临终关怀等方面均需要提供更为专业化的介入方法，不能照搬教条，陷入教条主义，而要融入实际来总结本土化经验，整合实用案例方法，加强自身素质的职业化。1.实现案主福利下的灵活应变。首先，老年人在认知清醒，思维清晰的情况下必须拥有充分的知情权，老年社会工作者须与案主对目前面临的问题与解决方案进行沟通协商。在不损害其自决原则并且获得案主认可的基础上，才能够进一步去保障老年案主的利益，且社工的干涉不能损害他人的利益。使得案主的权利得以充分实现。其次，在服务过程中要分清社工的多重角色、多重伦理关系、职业价值观的转化等，实现案主福利下的灵活应变。融入实际的本土化经验要求养老社会工作者需要结合本土实情，要通过实践中的具体情形来灵活调整策略，并及时总结反思。如在进行工作实务时也应当考虑老年案主的家庭与子女等的知情程度与利益，从现实角度权衡、处理并总结这些不同的主体之间的联系。最后，在面对伦理冲突时，以实现案主福利和利益为出发点，老年社会工作者便能够准确权衡与应对案主的心理需求和生理需求，使案主自决原则助力老年案主实现长远利益。2.建立平等友好的专业关系。专业关系的建立在老年群体与老年社会工作者同样重要。强调友好是因为老年群体的特殊性，在社会中尚处于弱势地位，需要社会工作者有同理心，更多地给予其关怀。老年社会工作者不能用高人一等的父权主义心理去处理与老年案主之间的关系。既不能让老年案主产生不信任感，又不能使老人对社工产生过度依赖心理，从而产生伦理困境。所以，老年社会工作者需要在介入初期即确立一个合适的角色定位，恰当地把握好彼此间的平等且友好的专业关系，并积极引导老年案主真正发挥潜能，进行良好的自我认知与自我成长。

四、结束语

强调老年群体的案主自决原则不只是实现其权利或是义务，更是为了促进老年案主的成长。在政府的政策支持下，在老年社会工作教育的发展下，在社会工作伦理价值观的普及下，老年社工人才队伍的专业化会不断加强，将案主自决作为熟练运用的技术原则。以此激发老年群体的个体独立意识与内在潜能，并且老年社会工作者自身也会变得不断成熟而富有经验，完善本土化的伦理体系建设，在养老、安全防范、临终关怀等方面均发挥专业社工的独特价值，从而助力我国养老行业整体不断向前发展。