病历档案的改革与创新

文/东台市人民医院 杨宇

病历档案，简称病案，作为临床诊治的基础资料，是医务人员对病患诊疗过程的真实记录，也是进行医学科学研究的原始资料。《医药卫生档案管理暂行办法》第16条第2款第13项规定，住院及门诊病历和各种检查的申请单、报告单、登记本以及病理切片、照片、图纸、X线片等属于“医疗技术材料”，应当“单独存放保管”。事实上，一份完整高质量的病案，不仅可以为医疗管理提供基础信息资源，为医疗科研提供第一手参考材料，为医疗教学提供真实示范，还可以为医患双方维护合法权益提供法律依据。

一、病历档案的简单分类

病历是医务人员通过询问、查体、检查、诊断、治疗以及护理等医疗活动全过程的真实记录，是医疗活动中直接形成的相关资料总和。病历档案包括门（急）诊病历和住院病历，由文字、符号、图表、影像、切片等组成。

对病历的划分，仁者见仁智者见智：有按内容进行分类的，也有按保管形式分类的；有按照种类划分的，也有按照时间顺序划分的。按内容一般分为客观病历和主观病历。客观病历是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观病历是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。就保管形式而言，有患者自行保管和医院保管两种形式。

按种类分为门（急）诊病历和住院病历；按时间分为住院病历和出院病历。一份完整的病历档案包括病历首页、住院日志、专科病历、病程记录、出院记录、特殊诊疗记录、会诊记录、护理记录、输血协议书、辅助检查报告单、医嘱材料、体温记录、质量检查评定材料、院内感染发病率调查情况等15项内容。

门诊病历要详细记载患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、职业，以及基本症状、病程感觉等内容。住院病历还要详细记载患者的出生地、入院时间、病史陈述、既往病史、过敏史、家族史以及体格检查、专科情况、化验检查、特殊检查、初步诊断、治疗处理意见等，女病人还要记录月经史、生育史。门诊病历和住院病历都要由经治医师书写并签字。

住院日志、病程记录和出院记录是住院病历的主要内容。住院日志必须如实记录患者入院后医师问诊、查体、辅助检查所获得的全部资料，并按照规范要求进行合理分类和综合分析。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等。出院记录由经治医师在患者出院以后24小时内完成，是医师对患者本次住院期间诊断及治疗情况的总结，是患者出院的基础凭证，也是医疗辅助人员开具出院证明的重要依据。

根据《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定：门诊病历和住院病历的保存期分别不少于15年和30年。因此，病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。为切实体现“客观、真实、准确、及时、完整”的原则，对病历书写过程中出现的错字进行修改，可以在错字上划双线，但必须保留原记录清楚、可辨，并由修改人签名，注明修改时间，不允许采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如果在同一页中修改超过3处或累计超过10个字，应重新书写，并保留原件，以资考鉴。

二、病历档案存在的问题

早在2002年，国家卫生主管部门颁发了《病历书写基本规范(试行)》（卫医发〔2002〕190号），针对在近10年的试行中出现的一些新情况、新问题，国家卫生部于2010年2月印发了《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号），共五章三十八条，要求全国各医疗机构从2010年3月1日起“遵照执行”。

在具体施行中，由于这样那样的原因，一些医疗单位的病历书写和存档仍然存在一些突出问题，归档病案中普遍存在诊断依据不充分、医患沟通不到位、签名内容不真实、查房记录不完整、手术记录不规范、入院记录内容不全面，以及病程记录缺少连续性、既往史、个人史、家族史描述简单或表述不当，缺乏专业性，转科记录、抢救记录、会诊记录、出院记录过于简单等问题。

如个别病历中在未检查血液氧分压和二氧化碳分压的情况下，就作出ChronicObstructivePulmonaryDisease、Ⅱ型呼吸衰竭（HRF）的诊断。不少病历中表格填写不全或者没有医生签字，病史描述过于简单或没有任何记载，逻辑混乱，主诉、现病史、查体、辅助检查、病程记录和护理记录前后矛盾。

有的医患沟通记录不全，对如何诊断、怎样治疗缺乏交待，对临床治疗以及手术后恢复中的注意事项，有可能出现的后遗症、并发症，特别是医疗风险沟通不够，病历记载不及时、不完整, 大多没有患者或其家属签字确认，甚至出现没有手术同意书也未得到患者签字，在手术中切除某一脏器只在手术记录中进行描述的不正常现象，徒留隐患。

三、病历档案的发展趋势

病历档案的质量直接影响到医院的医疗、教学、科研等各项工作，加强病历档案的管理已经引起了各级卫生主管部门和医疗单位的高度重视。

（一）加强管理，加快推进病历档案管理制度化。成立由主管领导牵头，医务科、护理部、各临床医技科室等部门参加的病历档案管理领导小组，建立完善病历档案管理制度，明确专人负责病历档案管理，加强对病历档案工作的监督、检查和指导。经常开展病历档案检查、抽查，严格执行《病历书写基本规范》和《病历书写质量评审标准》，并纳入日常考核，确保病历档案的完整、准确，提高病历档案整体水平。

（二）规范过程，注重病历档案形成的科学规范。坚持从源头抓起，按照“分类准确、收集齐全、整理科学、归档完整”的要求，加强医护人员病历书写的规范化培训，从每一个环节上强化思想认识，端正工作态度，确保病历记载的科学性、逻辑性、真实性和完整性。

（三）强化利用，不断提高病历档案信息化水平。随着计算机和互联网技术的普及，不少医疗单位建立起了计算机网络系统，计算机技术已经广泛应用于各级各类医院的临床诊断、疾病治疗、医疗监护、检测设备以及医院数字化管理等方面，利用计算机技术加强病历档案管理已成大势所趋，病历档案利用的信息化、智慧化势在必行。

四、病历档案的创新设想

病历档案客观、真实地反映了病人的疾患、医师的临床诊断和治疗、护士的日常护理等情况，是医院在科研、教学、管理上不可多得的第一手医疗信息资源，甚至可以据此分析评价医师、护士、科室、医院的医疗质量、技术水平、科研能力、服务层次。因此，在遵循基本规律的基础上对病历档案进行大胆创新，不仅可以更好地服务医院管理、服务医疗科研，也可以为社会大众提供更加便捷高效的医疗服务。

（一）改手书病历为电子病案。可以在医院计算机网络上建立医疗管理信息系统病历模块，在各科室设立医师终端平台，按管理权限授予审核代码、医护人员登陆码，设置病历模板，规范病案书写，改手写为电子录入。

（二）一人一号，终身建档。建立患者个人信息数据库，以社会保障卡号作为唯一建档号，“一人一号”，门诊、住院均与患者的个人健康档案和历次医疗记录一一对应，自动分类，实时归档，跟踪一生，服务终身。

（三）全国联网，数据共享。在大数据背景下，尽快实现病案数据的全国联网，无论在国内哪家医院，只要输入个人基础信息，就可以实时调阅曾经的诊疗记录、为科学治疗提供基础信息。

（四）智慧医疗，普惠大众。以云计算为平台，积极构建智慧医疗系统，让城乡居民足不出户就可以查阅自己的病历档案，真正体现医疗单位“以病员为中心、满足人民群众日益增长的健康需求”的服务宗旨。