电子病历在医院病案管理中的优势与不足

文/慈溪市妇幼保健院病案室　卢央

电子病历在医院病案管理中的优势与不足

文/慈溪市妇幼保健院病案室卢央

电子病历档案管理是一种全新的管理模式。电子档案与纸质档案不同，其给医院带来更多的是优势，如具有存储量大、检索快速实用、查阅复印快捷方便、共享性强等，降低了病案管理者的劳动强度，提高了档案管理的效率，确保了档案管理的质量等。因此，其实现具有必然性。然而现阶段电子病历的应用依然具有一定的不足之处，主要问题就是如何确保其保密性、真实性、有效性和安全性。

电子病历；医院病案管理；优势；不足

随着信息技术的飞跃发展，计算机网络被越来越广泛地应用于社会各个领域，使用电子病历已成为无可争议的现实。实施电子病历是对传统病案管理的一次大的变革，改变了病案管理的模式和工作流程，是现代病案管理发展的必然趋势。我院从2010年开始逐步实施电子病历，在实行电子病历以来确实体现了诸多的病案管理优势，但也存在一定的弊端，现就我院的病案管理现状，谈谈电子病历的优势与不足之处。

一、电子病历的优势

电子病历是医院病案管理的进步产物，提高了医院的病案管理效率，这种变更具有必然性，是医院面对巨大市场竞争的一种改革方式。在使用中其优势主要表现为以下几个方面：

（一）首页内容共享，降低劳动强度，确保数据质量。电子病历首页输入模块与医院信息系统进行信息共享，首页中患者个人基本信息由住院处在患者办理入院手续时填写，包括患者姓名、年龄、性别、身份证号、住址、联系电话等，诊疗信息包括所有疾病诊断和手术操作由住院部医生填写，住院费用由HIS系统导入，电子病历与病案系统对接，疾病诊断和手术操作库升级统一后，所有首页内容直接导入病案系统，改变了以往病案室工作人员手工录入首页内容的工作模式，提高了工作效率，避免人为二次错误，病案管理人员能把更多的时间用于审核首页内容、提高疾病编码和手术编码的正确率上面来，提高了编码的正确率。

（二）病历书写模板化，节约时间，提高7天归档率。电子病历广泛采用规范化书写模板，并可一次性下达多条医嘱，提高效率，减少失误。并且方便修改，更避免手工书写字迹不清，节约医护人员手工书写病历时间，把更多的时间还给病人，用于诊治和观察护理患者、提高医疗服务质量，提高患者满意度，提高病历7天归档率。

（三）病历资源共享，提高利用率，减少纸质档案调阅。通过电子病历管理系统成就资源信息共享，病历质控、院感、药剂、医农保科等管理人员直接从电子病历获取相关患者住院信息，从中了解各临床科室出入院人数、床位使用率、住院费用、院内感染、病历书写、用药情况等相关医疗信息，进行实时监控，及时掌握住院动态，给予领导决策依据。信息的传递和获得更加方便，降低了纸质时期的借阅等烦琐问题。

（四）方便查阅，减少病历复印时间。患者再次住院，医护人员直接从电子病历系统查阅患者以往住院病史及历史诊疗情况，不必再去病案室借阅纸质病历，有助于提高医疗服务质量，并减少病案室的工作量。病案室接待患者复印，改变以往从库房找出纸质病历复印的流程，直接从电子病案系统打印患者所需资料，提高工作效率，减少患者等待时间。病人出院后找医生开具疾病证明，可直接从电子病历系统查阅患者住院情况，不必再要求患者先去病案室复印病历再开具证明，方便了患者。

（五）建立多个信息平台，工作便利。电子病历由医生电子病历和护士站组成，医生和护士各有系统平台，互不干扰，避免了以往纸质病历交叉使用情况。检验报告直接从医生电子病历系统查阅、出院后打印结果。取消了纸质报送单，方便及时查阅，节约成本，节约了手工粘贴报告单的时间花费。医护人员从电子病历可以查询病历归档情况，从而及时了解病历完成情况。

二、电子病历的不足

电子病历可促进病案管理，提高医疗服务质量，但也存在一些不足之处。现阶段我院电子病历使用中存在以下几方面问题：

（一）病历的安全性和患者隐私得不到保障。电子病历方便资源共享，便于各管理部门查阅，也意味着安全性和患者的隐私难于被管理。医院相关部门应提高对电子病历使用和管理的重视，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享。应用电子病历时，首先要保证充分尊重患者的隐私权。因此医疗机构就应当建立健全电子病历的信息保密制度，做好防护和保护措施，从录入信息到存储、传输等方面都要充分考虑保密性。

（二）拷贝现象严重。各科室电子病历大量使用现成的模板，进行复制粘贴，虽大大减轻了临床医生手工书写病历的工作负荷，提高了病历书写速度。但个别医生缺乏严谨的态度，复制后不根据患者实际情况进行查对、修改，从而造成患者信息记录错误，部分病历千篇一律，失去个性化特点。

（三）电子病历与纸质病历共存，造成资源浪费。目前阶段，大多数医院的现状都是电子病历与纸质病历共存，主要源于电子病历的法律效力尚未确立，在出现医疗纠纷时，医务人员的电子签名不具有法律效应，因此，目前我国电子病历的应用并没有完全实现无纸化。病人出院后仍旧需打印纸质病历予以双套保存，造成了纸张、墨盒等资源浪费，同时也制约了电子病历的发展。且由于除医嘱单外的电子病历还需医生手工签字，打印后还需所有参与诊疗的临床医生手工签字，有一定的制约了病历的及时归档。需要有关部门出台相关规定，并推广第三方数字签名认证，以便尽快使电子病历中的电子签名普及化和规范化。

（四）部分病历资料还未实现电子病历模式。如麻醉记录单、分娩记录单和婴儿出生情况记录单，B超、病理、放射等辅助检查还未实现电子检查报告联网查阅。某些省份患者报销费用需提供麻醉单和辅助检查单，以及需要办理出生证明的部分患者复印病历资料，还需查阅纸质档案，迫切需要加快计算机信息系统升级，实现住院患者所有病历资料完全电子化。

（五）电子病历系统稳定性尚需改进。电子病历系统稳定性不够，工作中经常出现死机、退出等故障，影响工作效率。医院需要追加设备方面的资金投入，及时的升级软件与硬件。构建起独立的电子病历应急体系。这样方能有效地避免因为医院局域网的服务故障造成电子病历不能有效运作。医院的相关科室需要做好相关的预案以确保电子病历能够有效运转。信息科与电子病历的软件开发人员需要做好应急系统以备万一。

（六）出院病案修改问题。在电子病历归档保存阶段，虽设定医务人员和有关医院管理人员修改、复制、调阅、打印电子病历的相应权限和分级授权，但部分医生登录无密码，且归档后权限内医生可以随意登录修改，无时限控制。迫切要求，不断地加强医师培训，加强其职业道德培养，确保医师的道德素质才能减少归档病历篡改现象，确保其信息的真实性。电子病历归档后，临床医师、护士需要修改病历须申请电子病历的激活后，方可修改，电子病历修改的日期、内容必须留有修改痕迹，防止回收的纸质病案和修改后的电子病历存在不同，减少日后首页录入、复印、借阅、封存工作中的各种纠纷，从而保护医患双方权利。

三、总结

在我国医疗技术的发展过程中，电子病历的出现是浓墨重彩的一笔，主要是因为这种方式使得医疗服务和护理质量大大提高，也使医院的医疗制度更加完善。电子病历的临床应用是一项长期不断发展与完善的过程。现代医院发展中应注重电子病历优势的发挥，并且减少其不足之处，加强其管理，不断地改进和完善病案管理信息系统，让电子病历在病案管理工作中最大地发挥其作用，来提高医疗管理水平和管理效率，为促进医院的改革和管理增添动力，进而提高医院的整体医疗水准，促进我国医疗卫生事业的发展。

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［2］李廷珊.电子病历在病案管理中的应用与存在问题［J］.现代医院，2013，13（2）：139-140.

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