基于SWOT的上海市分级诊疗制度实施的优化

别雁偌

（上海工程技术大学 管理学院，上海 201620）

本研究以管理学中的SWOT理论为基础，对上海市的分级诊疗制度进行分析，旨在为上海市分级诊疗制度的实施提供优化建议，从而推进上海市医疗体制改革顺利开展。

一、上海市分级诊疗制度实施的SWOT分析

利用SWOT模型分析医疗改革背景下上海市分级诊疗制度推行的优势（Strengths）、劣势（Weaknesses）、机遇（Opportunities）以及威胁（Threats），并形成 SWOT 矩阵，提出有效优化分级诊疗实施的相关策略，从而有效推动分级诊疗的开展，为未来的医疗体系规划及改革提供一定的基础。

（一）优势（strengths）

1.有利于提高三级医院解决疑难杂症的能力

在传统的就医习惯下，患者无论疾病的轻重缓急、简单疑难都到三级医院就诊，使三级医院承担了大部分本该是基层医院的诊治工作，导致三级医院难以专注于对疑难杂症的研究。在香港，以其医院设置为例，香港医院门诊分急诊、专科和普通门诊三类，其中顶级医院只开设急诊和专科门诊，顶级医院所应发挥的诊治疑难疾病的功能与其角色相适应。与此同时，群众就医首先去普通医院门诊，再依情况进行治疗或转诊，实现了真正的分级诊疗。所以，推动分级诊疗的落实甚至进一步取消三级医院普通门诊，可以使三级医院免于承担诊治常见疾病的工作，减少了工作量，从而把更多时间和精力用于提升专业技能上，以推动其提高解决疑难杂症的水平，有利于充分实现各级医院的价值，提高医疗市场的整体服务水平。

2.有利于提高医疗服务可及性

分级诊疗制度首先要求平均每1 000人有一个社区卫生服务站，让患者免于因就医人数多所导致的等候就医时间长；要求社区卫生服务站与居民区的步行路程不能超过15分钟，让居民在社区门口就能方便地看医生。建立和完善分级诊疗体系，有利于提高医疗服务可及性，解决“看病难、看病烦”问题。

（二）劣势（weaknesses）

1.患者就医自由受限

在分级诊疗制度下，虽然患者通过社区医生转诊，但与之前“患者可以任意选择去哪个城市的哪家医院找哪位专家看病”相比，较大程度上限制了患者的就医自由，患者的就诊选择权也受到了损害。在目前患者转诊主要是由医疗机构发起或是由患者提出的背景下，在转诊标准不明确、医生的技术水平参差不齐、患者间存在个体差异等条件下，转诊主要依靠基层医生的诊断，当医患双方转诊意见不一致时很容易因转诊不当或转诊不及时发生纠纷。

2.三级医院利益受损

三级医院下转患者后，普通门诊等业务量下降，导致医院收入减少、利益受损。在我国，三级医院这类医疗机构是属于非营利性。但从目前三级医院各项经费构成上看，其生存与发展主要还是依靠自身的业务收入来维持。从医院考核指标上来看，上级部门对三级医院的医疗服务量有着较为严格的要求，包括门急诊量、住院量、手术量等医疗服务量一旦不达标，势必影响三级医院的考核成绩；从医院收入情况上来看，目前我国三级医院的医疗服务价格偏低，而政府的补贴又明显不足，导致三级医院不得不依靠庞大的规模效应来分摊平均成本，从而维持医院的正常运转。而建立分级诊疗体系，要求患者在基层医院进行首诊，导致三级医院大部分的门诊量和部分其他业务量都下沉到了基层医院，如果政府财政没有实施其他的经济补偿政策，将会导致三级医院经济收入减少。上海市2015年和2016年可下沉门诊病人均是1 700万人次左右，但2016年社区医院能够承接的门诊病人量比去年增加了300万人次，这说明尽管基层医院的能力和接受能力变强。但由于三级医院不愿业务量减少，因此病人的下沉并未跟上。

（三）机会（opportunities）

国家与地方政策的支持的大力支持。2017年5月，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》（国办发〔2017〕37号）提出2017年的医改重点工作，即基本建立分级诊疗、现代医院管理等5项基本医疗卫生制度框架。同年2月，国家卫生计生委发布《医师执业注册管理办法》，该办法指出医师执业地点为“医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划”，实现医师一次注册，在行政区划内皆生效。同时医师签订的合同是其执业的依据，医师注册只需一个主要执业机构，其他执业机构仅需备案且不受数量限制。以上政策对于医师准入管理的规范和医师队伍的建设发挥了重要作用。2017年6月5日发布《上海市医疗机构设置“十三五”规划》提出，要继续完善基层医疗机构布局，建成102个示范性社区卫生服务中心，基本达成上海市民步行1.5公里就可以到达一个医疗点的目标。这些政策文件为上海市分级诊疗制度实施的优化和完善提供了强有力的保障以及明确的方向指引。

（四）威胁（threats）

1.基层医院能力不足

就现状看来，基层医院的资源不足而大医院的医疗技术较高。但患有常见病、多发病的患者也大多选择到大医院首诊，这种不科学的就诊行为，囿于现阶段基层医院的能力不足。从主观和客观两个方面看，首先，在客观上基层医院能力不足，无法完全接纳下沉的患者；其次，在主观上基层医院由于激励不足导致接纳下转患者的意愿不强。客观上，由于卫生资源呈倒金字塔形分布，即一个地区内越是顶级的医院掌握的医疗资源越好越多，能满足该地区内多数人口的医疗需要；相反基层的医院掌握的医疗资源相对较少，医疗技术、医务人员、医疗设备、药品资源和医疗环境等基础较差且优化较慢，导致基层医院难以满足患者首诊的需要。主观上，患者首诊在基层医院，将会使基层医院的工作量大幅度增加，所以如果没有相应的激励措施，基层医院主观上是不主张分级诊疗制度的深入推进的。这些是导致我国三级医院“座无虚席”，基层医疗机构“门庭冷落”的原因。

2.医保激励约束不足

尽管医保报销比例已经向基层倾斜，但力度太小，难以激励患者主动响应基层首诊政策；另一方面，医保报销比例分流患者的作用只有当不同级别医疗机构的医疗服务只是分工不同而没有质量差异的情况下才能发挥出来，因为既然到哪去看病都一样，去社区又方便又便宜何乐而不为呢？

上海市各级医疗机构的报销比例差距很小，同时在目前不同级别的医院医疗服务水平和医疗资源有很大差距的现实条件下，患者出于追求高性价比医疗服务的心态，更趋向于去大型医院就诊。因此，在当前医疗卫生资源不平衡的状况下，尽管用报销比例分流患者不能作为实现分级诊疗的主要政策措施，但报销比例差距的拉大可以实现患者的有效下沉。

二、上海市分级诊疗制度发展的优化建议

通过以上对上海市分级诊疗制度实施的SWOT分析，构建SWOT矩阵，根据该矩阵找出符合上海市现实基础又具有较高可行性的分级诊疗政策实施的优化建议。

（一）促进优质卫生资源下沉

为了实现上级医疗机构和基层医疗机构的相容并把基层医疗机构的效用最大化，最重要的一点就是提高基层医疗机构的实力，不断提高基层医疗机构的技术水平和服务能力。首先，政府应在政策上向基层倾斜，促进基层医疗机构软、硬件设施的完善，提高其服务能力。其次，全面实行医师多点执业政策，以激励和引导优质的技术人员、有为人才、专家和医师到基层就业，改善基层的人才队伍质量和诊疗水平。再次，利用医联体和信息化建设，将三级医院的优质信息、技术和管理模式在基层推行，实现对基层医疗机构的对口帮扶。最后，继续放宽社区层面的药品配置与利用政策，拓宽社区卫生服务机构药品种类配置，提高社区层面药品配置与三级医院药品配置的匹配程度，使社区医院具备强大的治疗常见病、多发病的医疗能力。

（二）推进财政补助方式改革

三级医院和社区医院是实施分级诊疗政策的重要主体，在完善医疗服务体系的过程中具有积极作用，影响着分级诊疗工作的效率与效果。三级医院盲目增加床位以扩大规模，可能的诱因是国家财政对三级医院的补助是按人头和床位进行的。这不利于分级诊疗制度的完善。首先，政府应利用改革财政补助方式来发挥引导作用，通过加大补助力度以提高三级医院配合分级诊疗政策的积极性。其次，财政对三级医院的补助只包含急诊和住院，而不包括门诊补助，同时根据三级医院下转患者的情况发放分级诊疗专项补助，保证三级医院的收入，推动三级医院积极配合分级诊疗制度。最后，为了保证上转和下沉的患者得到高效的诊疗、保证各级医疗机构的利益，可将基层卫生部门或社区管理中心设置在上级医疗机构里面，使双向转诊机制得到高效的实现，上级机构与基层医院的信息有效交换可以推动分级诊疗制度实施的优化。

（三）完善医保激励约束机制

居民有序就医、分级诊疗制度的落地实施需要科学严格的医保制度来引导，各类医疗机构和医疗保险之间起付线和报销比例直接影响到参保人员的就诊意向。首先，实施差异化的医保报销政策，实现不同等级医疗机构医保差别化报销政策，形成各级医疗机构间合理的医保报销梯度，可以合理分流患者，保证分级诊疗制度尽快实现。其次，医保报销政策向基层倾斜，并明确越级就诊不享受报销的政策；通过适当降低基层医疗机构医保起付线，并提高报销比例，拉开基层上级医疗机构的价格差距。最后，通过医保约束医疗机构的诊疗行为，针对违反政策接收越级就诊患者（急诊除外）的医院，其医保费用补偿比例应下降，针对违反政策应下转而不下转符合下转标准患者的，不予以医保报销。