县乡一体化进程中基层医疗机构发展状况浅析——以高平市基层卫生院为例

曹 婵

（山西大学政治与公共管理学院，太原 030006）

中国县域居民在全国居民人数中占比接近七成，山西达到72%，而且目前基层医疗卫生机构是医疗卫生服务体系建设的薄弱环节，因此推进县级医疗卫生资源向农村延伸、缩小县乡医疗卫生服务的差距有着重要意义。县乡医疗机构一体化是指将社区、乡镇卫生院纳入县级医疗机构当中，进行统一管理规划，形成人才、设备、资金等资源共享、协同发展的格局。

2015年起，山西启动试点“县乡医疗机构一体化”的紧密型医联体建设，晋城高平市作为山西省首批试点，响应省人民政府全面启动建设多形式医联体的要求，统筹推进县乡一体化改革，实行以市人民医院为龙头、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为枢纽、村卫生室为基础的市乡村医疗卫生服务一体化管理。2016年4月29日，市人民医院集团和各基层分院正式挂牌成立，实行一套人马、两块牌子，开启了县乡一体化的新征程，服务县域内城乡居民，进行医疗资源的纵向整合，重点解决现有的城乡医疗卫生事业结构失调、发展不平衡问题，促进优质医疗资源的下沉和分级诊疗体系的建成。高平市基层乡镇卫生院和村卫生室如何在县乡一体化进程中把握住机遇提升水平，进程中又面临哪些挑战呢？

一、基层卫生医疗机构在县乡一体化进程中的改革成效

高平市人民医院集团由市人民医院和东城、北城、神农镇等16家基层医疗卫生机构组成，这些机构在县乡一体化进程中不断优化资源，提升水平。

1.医疗人才编制灵活、双向流动、能上能下。高平市人民医院集团成立之后实施人员统一管理，集团的人员实行编制总额控制，由人民医院在编制范围内统一任用考核和流动。集团成立后，集团内形成一家亲，使实践和培训机会少的基层医生有机会到人民医院学习和培训，人民医院的优秀专家通过传帮带和基层巡诊多种形式到基层卫生院出诊，利用闲暇时间进行业务讲习、临床教学、操作试教，提升基层医务人员的业务水平。如河西分院，每周有人民医院相关科室专家坐诊，实现“专家下沉”，使基层医生实践操作更有底气，截至2017年8月，人民医院专家下乡坐诊350余人次，培训110余次。

2.药品采供统一管理，目录齐全、价格透明。县乡一体化推进以来，分院和人民医院实行了统一药品采购目录，医院药品实现了统一采购管理，省去了医药代表的中间费用，使得市、县、乡三级药品零差率，实现同质同价同城。河西分院响应整个集团的基本药品制度建设，现有的药物库房中不仅有基本药物，还有下转病人专柜。其中，药品种类已由原有的729种提升到现有的1500种，与县医院保持一致，村卫生室在镇药房报单取药，并实现价格联网可查，透明管理，同时实行乡村医生采药两个月付款期，解决乡村医生的后顾之后。基层卫生机构丰富了药品目录，实现了统一管理，为疾病的预防和治疗做足准备，缓解了以前药品不充足，病人下转困难的局面。

3.紧密型集团投入力度大，信息一体、设备齐全。市人民医院集团成立以来，着力发展六个中心，包括消毒供应中心、远程会诊中心、临床检验中心等，如河西分院等远程会诊中心已经开始使用，通过远程中心可以将高清检验资料即时上传，进行业务会诊。各级医院自加入人民集团开始，集团对资金进行统一筹备管理，为各分院配备所需设备，河西分院彩超设备引进国内知名品牌（30万）和进口设备（100万）各1台、全自动生化分析仪等设备全部上新，充分满足患者的检验需要，2017年10月新配置救护车1台。比如，南城分院12导心电图机、电解质分析仪等设备一应俱全。

4.家庭医生机制助推改革，长效服务、防治结合。通过县乡一体化的推进，基层医疗卫生机构不断深入群众，通过家庭医生工作的开展，建立完整的链条体系，实现“1+1+1”的家庭医生签约服务。高平市基层主要是基层医生、乡村医生，联合市人民医院和各分院注册的全科医生等担任，基层医疗机构结合2016年的建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭和重点人群基本签约全覆盖的基础上，逐渐落实健康人群的家庭医生签约制度，河西分院在家庭医生签约方面取得了良好成效，重点人群实现百分之百签约，普通健康人群实现90%的签约率，为家庭医生发挥控费、预约诊疗、转诊等各项服务建立了协同网络。

二、基层卫生医疗机构在县乡一体化进程中面临的挑战

1.基层医护人才紧缺，素质结构没有明显提升。经过对高平市基层卫生院的走访，因近几年卫生和计划生育系统合并，基层医疗机构往往承担着医疗和公共卫生服务两方面的工作。原本缺编率高达一半的基层卫生医疗机构还需要完成基层公共卫生服务十四项基本内容，而且其补助在医护人员的工资构成中占比较大，是保障医护人员收入的重要构成之一，所以医护人员在公共卫生建设方面需要消耗部分精力，就出现任务多、人员少的局面。另外，由于基层的基础设施、设备配置、技术环境都没有市县一级医疗机构完善，收入待遇、技能提升没有市县级医院好，晋升和激励机制相对不到位，存在基层留不住医生的现象，导致原本数量就少的基层人员更加紧缺。全科医生的培养需要一年的周期，使得基层医疗机构在外派医生时出现为难局面。据陈区卫生院负责人介绍，很多本科毕业学生在报考时很少有能深入到基层岗位的，所以人员补充的难度和人员的素质结构在短期内还是没有明显的好转和提升。

2.设备的使用效率低，后续配套培训衔接不到位。集团成立之后，从财政到卫计部门都给予大力支持，积极配备设备，但是基层人员的培训力度和实际操作能力有待提升，而且由于基层人员少，能专门抽调学习操作的人员更是少之又少，存在设备配足，但没有操作人员的尴尬局面。还有些设备未按需配给，导致有些机构有需求没设备和有设备没有患者的情况同时存在。

3.历史就医习惯和传统就医理念短时间难以转变。高平市依靠当地丰富的矿产资源，居民生活水平较高，就医首选高平市人民医院、和平医院等级别较高的医院，造成大医院人满为患的现象，很多居民并不了解现在的基层卫生医疗机构的设备和人员水平，直接越过基层医疗卫生机构，还有的居民仍然停留在大医院住院报销比例高的传统认识，只是被动接受价格杠杆引导的转诊，而没有培养起直接在基层首诊的意识，而且基层医保的报销比例要高于大医院。根据河西分院负责人介绍，现在县域内下转也不存在药品无法供应的局面，下转病人可直接带上所需药品进行转诊康复，实现无缝对接。

三、高平市基层卫生医疗机构在县乡一体化进程中的发展建议

1.充分发挥高平市医疗卫生系统的作用，结合互联网信息平台，优化服务方式。高平市现有的基层医疗卫生信息系统，基本体系已经比较成熟，模块和指标设立也比较详尽，但是利用程度上有待提升。现有系统结合2016年建档立卡工作的初步成效建立各辖区患者的健康档案，针对慢性型也建立回访和监控档案，可以完善后续的工作，与家庭医生体系融合，利用信息化平台更好地分析和监控基层居民的健康状况，提升慢性病的预防和其他疾病的防治。同时，合理利用远程会诊平台，让病人在家门口享受市级医院的医师水平和设备技术，同时享受基层更高的报销比例。

2.完善对基层卫生机构的帮扶机制，出台利益激励型配套政策。第一，高平市现有的医术水平高、资历高的医生定期基层医疗机构巡诊制度无法全面落实的问题，应该鼓励医生多点执业，同时对于已经建立的医生必须在基层医疗机构服务一年才可晋升的条件要严格把关；第二，建立更为完善的激励机制和保障制度，为基层医生提供更多的物质保障和各项奖励，结合医生轮岗培训制度的实施，保障下基层服务的可持续性；第三，现有的“1+1+1”家庭医生团队要不断充实全科医生的比例，除了现有的在编人员，集团可以根据季节或病种多发期聘用专业技师以保障所需数量；第四，不断夯实和完善基层卫生医疗机构的人才关管编制度，改革完善现有的编制制度，有效吸引和留住更多的人才在基层。

3.不断提升基层医疗机构医护人员的认识，联合家庭医生团队，转变基层群众的就医观念，培养并强化基层首诊理念。第一，从基层医疗机构和医护人员来说，转变基层医疗卫生机构依靠国家帮扶、公共财政保底的传统观念，强化“强基层”的观念，即使在基层病患少、提升有难度的现实情况下，也要不断提升基层医务人员的学习能力和学习意识，提升自身造血能力；第二，要加大宣传力度，对于通过基层首诊和家庭医生转诊的基层患者，分院可以支付一定的转诊费用，通过经济引导和教育宣传相结合的方式，全面引导，并充分发挥家庭医生控费的职责，引导双向转诊，发挥守门人的作用。

参考文献：

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