医院分类管理 监管是关键

◎ 文 《法人》特约撰稿 胡晓翔

2019年12月28日，医疗卫生行业的一部大法落地。第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，标志着国民健康保护体系全面形成。这部法律的出台，有望对维护良好安全的医疗卫生服务秩序，共同构建和谐医患关系，发挥积极的作用，改善“医闹”事件屡禁不止的状态。

新法之中，“对医疗法人的分类管理”在立法层面得到确认，笔者认为，多年来在“分类管理制度”实施方面存在着法律依据不足、分工不合理及后续监管缺失等问题，将会在该法实施日，即2020年6月1日之后，得到全面改善。

“分类管理制度”曾经先天不足

大约20年前，国务院体改办等8部门联合发布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发〔2000〕16号）就提出了“建立新的医疗机构分类管理制度”，全国各地很快完成了“现有医疗机构性质的划分”，并且对新申请设置的医疗机构严格“分类核定”，启动了依法治理医疗服务类法人的工作。但是，由于进一步的配套措施没有落实，使得“分类管理制度”效果未能彰显，甚至在法律上存在严重的隐患。

首先来看《医疗机构管理条例》（国务院1994年2月26日发布，1994年9月1日起施行，以下简称“条例”）和我国医疗机构管理唯一一部专门性法规及其权威配套文件《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部1994年8月29日发布，1994年9月1日起施行，以下简称“实施细则”），两部条例中，对医疗机构均没有“分类管理制度”的规定。

2000年2月16日制定的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（以下简称“指导意见”）首次明确“建立新的医疗机构分类管理制度”，其第二项规定：“将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。”；之后的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》（以下简称“实施意见”）和《关于城镇非营利性医疗机构进行民办非企业单位登记有关问题的通知》（以下简称“登记通知”），分别规定（两类医疗机构）划分的主要依据是医疗机构的经营目的、服务任务，以及执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度，以及要求“各类城镇非营利性医疗机构（政府举办的非营利性医疗机构除外）在取得《医疗机构执业许可证》后，应当依法到民政部门进行民办非企业单位登记。”

从以上相关法规的发布可以看出，“分类管理制度”在专门性法规“条例”及其配套文件“实施细则”里并没有提出，源头始见于“指导意见”的第二点，而“指导意见”是“国务院办公厅转发”文件，其法律效力等级目前看法不同。但是，其肯定低于“行政法规”。根据行政许可法的规定，“指导意见”所设定的“行政许可”属于“越权设定”。至于做为“指导意见”的配套文件“实施意见”，效力等级更低。可见，尽管在“指导意见”和“实施意见”和“登记通知”中，都有“分类管理制度”的一些规定，但并没有法律依据作为支撑。先天不足，是导致“分类管理制度”的实施分工不合理及后续监管力度不够的主要原因。基本医疗卫生与健康促进法的施行，使得医疗机构的分类管理制度得以依法确立，将会改变无法可依的状态。

“分类核定程序”经常被忽视

新法中，对于“医疗机构分类管理制度”呈现更加明确和细致的规定。

“实施意见”中，对于两类医疗机构的界定不同：非营利性医疗机构的收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展；营利性医疗机构的医疗服务所得收益可用于投资者经济回报，两者的标志性区别在于“执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度”。对此，基本医疗卫生与健康促进法的规定更加庞杂，如第四十一条第三款：“社会力量可以选择设立非营利性或者营利性医疗卫生机构。社会力量举办的非营利性医疗卫生机构按照规定享受与政府举办的医疗卫生机构同等的税收、财政补助、用地、用水、用电、用气、用热等政策，并依法接受监督管理。”；第一百条规定：“违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，没收违法所得，并处违法所得二倍以上十倍以下的罚款，违法所得不足一万元的，按一万元计算；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：…（三）非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或者变相分配收益。”

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据了解，医疗机构分类的核定工作，各地多年来基本上都是依据“实施意见”中对“医疗机构分类的核定程序”规定，由卫生行政部门内的医政部门承担，其中“核定”工作经常被医政部门有意无意地忽视了。伴随着审批服务改革，很多地方集中许可、局外设局，医疗机构的准入权到了卫生健康部门之外的“审批局”，而其中工作人员的法定职责、工作能力和专业技能，难以胜任对两类医疗机构的“资金流”进行科学、严密分析，对价格财会制度进行缜密审核，这些现象导致“分类管理制度”不统一，后续监管缺乏应有的力度，

“分类管理制度”如何落地

因此，笔者认为，“分类管理制度”的实施，从其工作实质内容来看，以政府财政部门、税务部门牵头联合国土、公用事业、卫生健康、审计等等多部门承办为妥。如果单纯或主要分工给卫生健康行政部门或审批局，则属分工不合理，且使得“实施意见”关于“加强非营利性医疗机构的国有资产监管”和“规范非营利性医疗机构职工工资等收入的分配办法”，《基本医疗卫生与健康促进法》的“非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或者变相分配收益”监管的要求，很难切实落实。

综上所述，笔者特提出以下3点建议：

一、国务院及时修订行政法规《医疗机构管理条例》，国家卫健委修订配套文件《医疗机构管理条例实施细则》，加入“分类管理制度”的细化规范，以系统落实《基本医疗卫生与健康促进法》有关分类管理的要求。

二、关于两类医疗机构的“核定”和“后续监管”工作，要明确规定由政府财政部门、税务等部门牵头多部门联合承担。

三、定期审查医疗机构尤其是“非营利性医疗机构”的财务状况、资金流向。非营利性医疗机构的盈利是否用于“扩大再生产”，是否“向出资人、举办者分配或者变相分配收益”，把握好资金流向，确保“医疗机构分类管理”真正监管到位。