门诊能用医保报销了

吴辉

整个国庆假期，郑州又降温又降雨，天气骤变，一不小心感冒发烧的人就多了。有网友惊喜地发现，这时候去社区医院门诊拿药，所需花费可以用医保卡报销一半多。

这是怎么一回事呢？

原来从今年7月1日起，河南已经正式实施职工医保门诊纳入统筹报销。

数据显示，截至2021年底，河南职工医保参保人数为1352万人。这下河南的千万职工有福利了，医保卡不仅可以报销，个人账户的钱还可以给家人使用。这一切都是因为医保门诊共济制度。

门诊共济保障全面启动

去年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，涉及每个“打工人”的医保福利。

今年初，河南又印发了一份文件。2022年2月15日，河南省人民政府办公厅印发《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，要求各省辖市人民政府统筹安排，科学决策，于2022年6月底前全面启动实施。

什么是门诊共济？门诊共济，是指职工医保参保人员的门诊费，以前主要通过个人账户的方式来保障，现在通过共济保障，也就是通过统筹来报销。

换而言之，医保门诊共济就是门诊的费用，也可以用医保报销。

国内大部分城市的情况是，门诊费用、药店买药的费用都是通过医保个人账户刷卡支付，相当于还是个人承担。

在今年7月以前，河南的职工医保卡只能用个人账户余额看病或买药，是不能报销的。但北京职工医保卡却一直可以，而且不仅可以报销，还可以直接取现。北京是全国唯一 一个能够将个人医保账户里的资金提取出来的地方。而且取现流程非常便捷，在网上将医保卡与特定银行的银行卡绑定在一起后就可以随时提现了。

不过，从9月1日开始，北京医保个人账户也无法再取现，参保人不可自由支取，只能用于支付参保职工本人在定点医疗机构或定点零售药店发生的医药费用。

郑州在职职工年度最多报销1800元

根据《郑州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）》，职工医保参保人员在医保定点医院门诊就医，在职职工一年最多报销1800元，退休人员一年最多报销2300元。

在2022 年 7 月 1 日实施当年，在职职工和退休人员最高支付限额减半，即分别为900元、1150元。

根据政策，普通门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，乡镇卫生院、社区卫生服务中心没有起付线。

起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付，报销比例根据医院级别而定，报销比例为55%—65%，均为社保内目录用药报销。退休人员的报销比例高于在职职工10个百分点，为65%—75%。

具体来说，在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医报销比例为55%，在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医报销比例为 60%，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医报销比例为 65%。

举例来说，如果参保人在定点社区医院门诊看病花了500元，均为社保内用药，按照在职职工报销65%的比例，可实现报销325元。

开通亲情账户，子女可用医保个人账户余额

職工医保个人账户的余额，除了用于支付参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用，也可开通亲情账户，这样参保人员的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用也可用个人账户的钱。

北京市医疗保障局日前发布消息称，自2022年12月1日起，备案成功的家庭成员可共济使用参保人员的个人账户资金。如何备案？北京医保参保人员可以通过北京医保公共服务平台，办理个人账户家庭成员共济备案。

如何绑定亲情账户？郑州市医保服务热线12393的相关工作人员表示，每个人最多可以绑定5个家庭成员，具体操作流程可以下载国家医保服务平台APP 或在支付宝平台进行绑定。

“不过，还有一个问题，就是省医保不能绑定家里的小孩。”某医院工作人员解释说，孩子们的医保都是居民医保，属于市级，省级医保的不能给市级的用，“省绑省的，市绑市的，省医保的职工不能绑市医保的家属。”

河南省职工医院负责医保工作的相关工作人员同样表示，省医保和市医保的系统现在不能交叉使用，“省医保不能绑定小孩”。

各地陆续普及门诊共济保障

目前各地政策正在陆续出台中，虽然门诊共济还不是一个全国普及的政策，但大势所趋，未来普及只是时间问题。

湖南于2022年3月4日印发了《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，明确规定各市要确保在2022年8月底前出台实施细则，在2022年12月底前建立职工医保门诊共济保障机制。

10月1日起，长沙市实施职工医保门诊共济保障。在职职工年度报销额最高为1500元，退休人员年度报销额最高为2000元。

同日，云南省宣威市也启动实施职工基本医疗保险门诊共济保障制度。

预计在2022年底，门诊共济制度在全国大范围地区会实现普及。据不完全统计，截至目前，已有31个省份发文建立健全了当地职工医保门诊共济保障机制。

因各统筹区经济社会发展水平不同，门诊统筹支付比例、起付标准和最高支付限额存在差异。

大部分地区统筹支付比例从50%起步，如河北、山西、辽宁、吉林、黑龙江、海南、广东、四川、云南等；支付比例从60%起步的，如江苏、浙江、湖南、西藏等；支付比例从70%起步的，如北京、上海；支付比例从75%起步的，如福建。