公立医院成本精细化管理措施探索

时间：2024-06-05

曾杏金

（广东省清远市中医院广东清远 511500）

一、形势与要求

公立医院是我国医疗服务体系的主体，为推动公立医院高质量发展，能更好地满足人民日益增长的医疗卫生服务需求。公立医院加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，发展方式从粗放管理转向精细化管理，提升医疗卫生服务的质量，降低重大疾病和突发公共卫生事件发生的概率，从而为公立医院的成本精细化管理工作提供有力支撑。

建立规范化、一体化、精细化财务管理体系，能完善成本体系，使会计科目、成本项目形成规范的对照关系，实现科室核算和项目成本核算，建立了财务会计与成本会计并轨作业流程。新会计制度是一种统一、科学、规范的会计标准体系。在我国经济迅速发展的今天，公立医院也应该在现有的预算会计制度的基础上对自身的会计体系进行调整与改革，从而降低医院各项支出的成本，提高公立医院会计人员进行成本精细化管理工作的准确性，创新新会计制度下医院成本管理的核算与管理方法，设计成本模式，制定符合实际的会计标准。

2019年会计制度实施，要求医院加快新旧制度的衔接。科室的成本费用分摊方式比较简单，还不够精细，有些科室按照收入占比进行分摊，但是临床、医技、辅助等科室与其他后勤类科室的费用的消耗特点存在差异，完全按照收入比例进行费用分摊导致了分配的不科学性。按医疗服务项目进行收费依旧是我国各大公立医院的收费方式，由此产生了医院为了谋求更多利润，而要求业务人员“多开药、开贵药”的现象，从而获得更多的利润。医疗改革后，新的成本制度对医院的成本管理精细化水平要求进一步提高。

二、探索与研究

（一）健全成本工作组织体系

进行成本管理系统改革，健全医院成本工作组织体系，进一步细化成本管理岗位的职责；成立院级领导负责的成本核算工作领导小组，成本核算的日常工作由财务部门负责，设立相应的成本会计岗位、成本组长岗位、分管成本财务科长岗位。医院成本核算工作领导小组根据本规范及有关法规和制度，拟定本单位成本核算管理办法和人员岗位责任制，完成成本的核算、分析、考核等工作。

（二）改进措施

1.树立精细化成本管控意识

以科室成本核算为例，各科室存在工作侧重点、工作任务量等差异。这就要求相关工作人员首先对各科室的收入进行核定和分析，预算各个科室的医疗服务收入，积极应用新型医疗技术提升医疗效率，在激烈的医疗市场竞争中提高医疗服务质量。同时，工作人员还应该加强收支预算执行情况的日常监管，培养全院工作人员的成本意识，珍惜和爱护各类医疗物资，有问题随时整改。此外，财务部门与医务部、护理部、人力资源部、设备科、后勤保障部、绩效科、临床、医技、辅助科室召开成本分摊协调会，研究相应改进措施。

加强高值耗材的管理。加强材料采购的计划性，加强高值耗材管理，谁计划谁领用谁支出。各病区护士长、材料管理员要把关配合，出库单需由专科主任、护士长签名确认。高值耗材领用后必须归集到计划科室，同时调至明细科目。已采购材料及时办理入库和出库手续，尽可量做到当月使用当月支出。财务部每月向临床医技科室反馈工作量以及科室收支盈余情况，同时，增加各种支出比重的数据（例如耗材占比等），让科室主任及时掌握科室成本的动态，对科室成本进行实时管理。

优化特殊成本的分摊。为了保证医疗成本和公共成本分摊的准确性与公平性，一些特殊科室的成本分摊工作尤为重要，应采取以下措施。

（1）加强对调入手术室的高值耗材成本分摊。在手术中应用到的高值耗材如肛肠吻合器、疝修补片、切割吻合器和钉仓、射频气化等离子手术系统、一次性等离子刀头等，要对领用科室进行成本分摊。

公共成本按照临床科室的职工人数、床日数、收入等项目，按一定比例进行分摊，具体包括水费、电费、物业管理费、燃气费等。例如：水电费的成本分摊，临床科室职工人数和床日数各占50%进行分摊。科室职工人数与床日数越多，分摊的水电费越多；科室职工人数与床日数越少，则分摊的水电费越少。

为使后勤保障供应类成本能更为合理地分配至受益科室，医院采用价格法及工作量法，确定后勤保障辅助科室劳务服务量，根据提供的劳务量，按照受益对象采用直接分配法分配其成本费用。比如，供应室成本的分摊是根据总成本和各种敷料消耗、消毒量、消毒时间等综合因素，分别计算出每种敷料、各种消毒器械的单位成本。供应室领的中转的卫生材料，不能算作供应室的成本，其他科室领用时，相当于从供应室这个二级库领出。消毒物品可采用系数法，计算出总的消毒量，然后再按各部门的消毒量分配成本。房屋建筑物应按实际使用面积将提取的修购基金分摊至各责任科室，这里涉及房屋建筑物面积丈量的基础工作。

（2）加强各科室固定资产管理。每月进行固定资产盘点，年终进行大盘点，确保科室的固定资产折旧费和维修费的合理归集。对设备、总务、基建、信息等主要支出，科室实行业务预算，合理确定资金使用方向，提高资金使用效率。科室购买新的设备，除了有可行性论证，还要预算带来的经济效益，节约成本。设备采购使用后，需要做好各种药品和医用耗材在费用预算中的占比工作，尤其是在医改新政中，药品的零差价使得各个医院耗材收入成为医疗成本，要求各科室控制医用耗材使用量，减少不必要的医疗成本。设备科定期对万元以上大型设备进行维护，保证购买的固定资产能发挥最大的经济效益，提高资源利用率。

2.以手术室为例，进行科室成本精细化管理分析

手术室在医院成本核算中，其作为医疗技术类科室（即为病人提供医疗技术服务的科室），大多只是对医疗服务过程中的中间服务进行服务和管理，医疗服务的最终成果并未完全体现。因此，对于公立医院的成本精细化管理工作而言，其收入并不归手术室，而是归其执行科室。相关管理人员在对科室的资金状况进行研究与分析时，可以通过执行科室的收入来反映公立医院整体的经济状况。

手术室是使用卫生材料数量的最大的部门，特别是高值耗材使用种类最多。有些医院的物资管理系统往往只记录各个科室的领用情况，没有直接记账到患者身上。因此，这些消耗成本只能记到科室再分摊给病人。这种记账方式会引起项目成本和病种成本的不对应，但是不会影响科室成本。要想得到真实的项目成本和病种成本，卫生材料支出情况必须直接记到使用材料的病人身上，才能如实地反映使用的真实情况。

手术室通过向设备科领用卫生材料而产生卫生材料支出，而卫生材料费用最终是通过临床科室的领用而分摊到使用科室。手术室公共卫生材料成本的分摊，是通过各科室手术的收入占全院手术收入而进行分摊的。

图1 手术成本核算流程

手术室卫生材料的种类繁多、规格复杂、使用数量大，并且多与疾病种类相关。医院要设置专人管理卫生材料，建立完整的成本明细记录。除了所用的耗材外，还包括每月领取办公用品、特殊性耗材等，对各类物资出入库进行登记和统计，月底再对比手术数量与成本支出。

手术室的设备折旧费要通过特定手术使用卫生材料和设备分摊折旧费，其他科室不需要分摊其折旧费。例如：妇科和普外科的腹腔镜、骨科的X光机和关节镜、泌尿外科的尿道镜、眼科的显微镜等。这些特定的专用设备折旧费细分到每台手术的成本中，既可以提供设备的使用效率，又可以使手术成本公平公正，确保领用的材料，特别是高值耗材合理分配到使用病区的病人身上。

表1 某医院乳腺肿物切除术成本一览表

（三）完善绩效管理考核机制

成本精细化管理工作也需要制定多种考评方式，完善绩效管理，以确保各项成本管理工作的质量。

应定期开展的部门例会，总结近期工作，对于物资管理不善的科室进行通报批评，对于工作积极负责、物资利用效率高的科室进行通报表扬，并与直接责任人的考核绩效挂钩，形成考核激励机制。同时，医院还应秉承公平公正公开的原则，不但要保证人员的知情权，也要让绩效考核工作在监督下进行，体现考核工作的权威性和可靠性。此外，员工间的横向参考应秉承动静结合的原则，定期考核和不定期抽查综合在一起，对日常的绩效考核结果和年度绩效考核结果进行综合性分析，有助于提升人员的工作积极性。有效的考评管理制度应建立节约意识，将物资成本管控的责任分担到每一个物资耗用者的手中。

（四）加强医院成本精细化管理

医院会计部门在组织进行各种成本精细化管理工作时，不可避免地会出现一些干扰因素，导致成本精细化管理工作不能完全达到公正、科学的工作要求。例如，医院会计预算管理的数据核算错误等导致成本管理不佳，产生比较大的误差。医院内部要探索建立健全医院成本的管理形式，提高会计人员和其他职能管理人员的考核责任意识，并同时配套建立相应的成本报告制度、公示公告制度等，监督成本职能人员的管理行为，保证成本管理结果的公正性，按照国家规定的工作流程，加强医院成本管理活动，尽量避免成本管理中掺入主观情感。

（五）提升管理人员的专业素质

提升医院管理人员的思想觉悟，不仅有利于加强其各项经济活动的资金管理，还能够采取一系列的管理方式，将新会计制度改革的重要意义和新会计制度的基本精神广泛宣传到公立医院的各个部门，争取工作人员的理解和支持，进而为新会计制度的贯彻实施营造良好的社会氛围。医院财政部门的管理人员应加强自身的品德修养，端正自身观念，树立正确的价值观和人生观，依法设立账本，依法履行岗位职责要求，完善财务报告，做到真实、有效。医院的管理人员需要不断地加强学习，推进新会计制度的实施，运用新的知识，例如，新会计制度、法规，不断与时俱进，以适应时代的发展变化，提升其专业素质。医院单纯依靠成本管理远远不够，还应鼓励与支持管理人员从开展经济活动开始进行相互沟通，将真正有价值的数据资料收归成本管理室，便于医院内部工作人员更好地开发与利用这些有益资源。医院合规合法开展经济活动，避免医院为了私利损害国家利益。

三、成效

（一）业务量增加

医院在现有的运营基础上进一步梳理管理问题，对手术室的精细化管理做了初步探索，通过努力，取得了一定的成效，手术量创历史新高。2021年手术室手术台数同去年同期增长14.21%；介入收入同去年同期增长6.56%。门诊小手术同去年同期增长率35.04%；Ⅲ、Ⅳ类手术占比25.08%。

（二）加强成本控制

通过对卫生材料的监控，医院卫生材料支出占医疗收入的比例从66.55%降到54.23%，下降了12.33%。

（三）科室成本核算更精准，提高工作积极性

医院卫生材料精细化管理解决了手术室高值材料管理中存在的问题，使高值耗材管理更趋于科学化、精细化，达到了提高效率与工作积极性、降低成本的目的。

利用成本数据报表，对各专业组的成本进行分析，同时对病种成本与医保报销费用进行比较，汇总各临床专业组前十名的病种和发生例数排名前十的病种成本，每月向各专业组提供科室的经营数据，并对其进行分析，向临床科室提出成本改进的路径和建议，对科室发展能力、效率和经营稳定性进行分析，提高科室的业务水平。

（四）规避成本的经营风险

很多医院在运营阶段出现问题的主要原因之一，大多与成本体系不规范、成本模式缺乏创新、不符合新会计制度内容等有关，使发审委对医院业绩的真实性产生怀疑。由于很多医院为了追求经济效益最大化，成本管理受到诸多不良因素的影响，造成财务问题不断发生，给医院运营发展带来诸多风险隐患。因此，医院在新形势背景下进行成本规范化工作，不仅能够规避成本经营风险，减少医院在实际运营中的各种损失，医院整体的运营安全也能得到相对保障。

（五）提高医院的竞争力

开展成本精细化管理工作，不仅可以有效规避由于环境、项目不确定性带来的财务风险，还能够提升医院的竞争力。更多的企业愿意与盈利能力强、具有长期发展潜力的医院合作。因此，医院作出的投资战略不仅对某个项目会产生影响，也能决定医院在市场中的所处地位。而医院所开展的成本精细化管理，不仅可以缩小自身与其他行业之间的发展差距，还能争取进入更高层次的发展阶段，提升自己的竞争力。此外，精细化管理不仅可以树立正面的形象，还能提升竞争力，实现“溢出效应”，从而促进可持续发展。医院应鼓励与支持管理人员将真正有价值的数据资料收归成本管理室，便于医院内部工作人员更好地开发与利用这些有益资源，避免医院为了私利损害国家利益。

（六）保障成本管理的正常运行

部分会计人员专业知识匮乏，工作经验不足，造成成本精细化管理工作出现一些问题，无法保障成本管理的正常运行，尤其是在医院发展到一定规模之后。因此，成本管理工作的重要性要求医院要树立大局意识，将成本管理工作作为医院建设的重要组成部分，并且结合实际情况对运营阶段出现的成本问题进行及时处理，进而保障成本管理工作的正常运行。