欧盟生产安全事故调查处理理念与做法

文/郝亦纯

近年来，我国的安全生产形势总体稳定，实现了事故总量、较大事故、重特大事故“三个持续下降”。但是，由于安全生产的根基仍然不牢，重特大事故的可控性仍然不强，特别是在当前工业化、城镇化快速发展阶段，在转型发展关键期，面临诸多重大安全风险挑战。学习借鉴国际上成熟的安全生产治理经验，是有效防范重大风险的重要举措。为此，本刊约请中国安全生产科学研究院工程师郝亦纯，分享其关于欧盟生产安全事故调查处理的理念和方法的研究成果。

位于布鲁塞尔的欧盟总部大楼

事故既会造成人员伤亡和财产损失，也会对社会稳定带来危害。事故调查是安全管理的重要手段，从事故中获得经验、吸取教训，对防止同类事故重复发生有着重要意义。近年来，我国生产安全事故总量和重特大事故数量虽呈现持续下降态势，但由于各种新技术、新材料、新工艺和新设备大量涌现，大量新的或未知的事故风险和致灾因素不断出现，使得我国安全生产形势依然严峻。为此，借鉴欧盟在事故调查方面的先进理念和成熟做法，对于完善和加强我国事故调查工作，推动安全生产形势持续稳定好转，具有积极的意义。

以预防事故为基本原则

预防是欧盟职业安全和健康立法的指导原则。1989 年6 月，欧盟正式通过职业安全和健康框架指令（89/391／EEC）（以下简称“框架指令89/391/EEC），提出在全欧洲实现最低职业安全和健康要求，允许成员国保持或制定更为严格的措施，并要求欧盟各成员国必须在1992 年末将该框架指令转换为本国法律。框架指令89/391/EEC 标志着一种模式转变——由技术驱动方式向职业安全和健康政策的转变，后者更关注人的行为和组织结构。这种新方式的优点是：要求雇主必须将OSH 政策集成于与工作者有关的标准企业战略之中，从而为实现安全、健康的生产环境提供准确而灵活的方法。2012 年新修订的塞韦索III 指令（2012/18/EU）进一步强化和调整了关于重大事故的规定，要求成员国必须在2015 年6 月1 日前变换并实施该指令。根据欧盟职业安全和健康框架指令，欧盟大部分国家将需要调查的事故分为致死性事故和造成3 天以上缺勤的非致死性伤害事故两个级别。

在欧盟，约95%的立法为协调性的立法。欧盟各成员国制定本国法律时虽然存在国别差异，但以预防事故为基本原则开展事故调查工作是共识，即事故调查的首要目的是了解事故情况，从中学习经验、吸取教训，并且根据事故的真实情况确定适当的预防和防护措施，从而达到防止未来发生类似事件或事故。

除了欧盟的框架指令外，一些欧盟成员国家颁布实施本国的相关法律法规作为职业安全健康事故调查的法律依据。如德国的职业安全健康事故调查相关法律法规包括《德国社会法典》《职业安全和健康法》和《操作安全法规》等。

事故调查的主体是政府

在欧洲，职业安全健康事故的调查主体是政府，政府设有能够进行事故调查的劳动监察员，而监察员是大多数事故调查主体的最重要执行者。当事故特别复杂或涉及专门专业时，可组织“经过认证的机构”调查高风险事故。如果政府无法提供调查所需的特殊技能调查员，可聘请外部专家进行事故调查。通常情况下，欧盟各国家政府承担整个生产安全事故调查过程中发生的费用，包括人员福利、差旅、食宿及专家聘请费用等。

许多欧盟国家设有专门负责调查复杂事故的专门委员会。例如，荷兰于2005 年设立了安全委员会，拥有约70 名雇员，负责裁定所调查的事故，具有进入设施、要求提供文档并与相关人员面谈的法定权力，旨在评估政府政策的有效性，并提出改进建议。该委员会享有完全的独立性，并直接向议会报告工作，所有报告将被公开。

德国采用由国家劳动监察署和社会事故保险协会共同执行的双轨制事故调查制度，两个利益相关者均参与事故调查。国家劳动监察署通过统一的平台协调其各自地区的独立活动。德国社会事故保险协会的监察服务部门也负责事故调查，并已形成了统一的伞状组织架构。另外，在德国，参加并协助事故调查团队是企业的法定义务。

以劳动监察员为核心的调查组

事故发生后，相关部门在接到事故上报后，应组建相应的事故调查团队。各欧盟成员国一般会以劳动监察员为中心组建事故调查组。例如，荷兰劳动监察署规定，监察员可独自调查小型事故。对于严重或复杂事故的调查，通常要委托给一个监察员小组。德国劳动监察署在接到事故上报后，立即组织一支由安全监察员、企业的OSH 专家、工作委员会成员，以及警察和必要的外部专家等组成的团队，对事故进行联合记录和调查。

劳动监察员作为事故调查的执行者，其具体职责主要包括6 个方面：满足法律要求执行调查程序；记录健康和安全立法的违反法律情况；描述与事故有关的事件和情形；通过区分事件和基本原因而找出可能的事故原因；提出安全改进建议；为事故研究和安全规划而收集事故信息。调查事故时，重点在于查明事故的基本原因、促成原因和直接原因，并找出可防止未来发生类似事件的适当措施。

先技术、后司法与诉讼的调查程序

在事故调查基本原则的指导下，事故调查的目的是调查事故的真实原因，而不是为了认定或归咎责任，欧盟国家真正实现了技术调查与责任认定分离机制。在具体调查程序上，欧盟与我国大同小异。相同的是流程主要包括事故报告、成立调查组、现场调查、原因分析、调查报告编写与审核、调查结果公布；有所不同的是欧盟秉持司法调查与技术调查分开原则，司法调查与诉讼是在调查结果确定以后才介入的（如下图）。

欧盟事故调查一般程序图

欧盟国家大多无事故调查完成的时间限制，政府给予监察员充分的时间寻求事故发生的根本原因。少数国家提出监察员事故调查工作的时间限制，如荷兰调查监察员必须在收到通知后3 天内造访该公司，并且需在12 周内完成80%的报告。

标准化与信息化在事故调查中的成熟应用

欧盟各成员国都非常重视标准化和信息化在事故调查工作中的应用。大部分欧盟国家在事故报告、事故调查报告、事故信息处理等环节，使用了标准化方式开展工作，使得流程清晰统一。

例如，德国国家劳动监察员采用标准化的事故调查报告格式，有利于监察员全面考虑所有可能的存在因素，包括技术、组织、社会和人员，并寻找事故的根本原因、所有违规行为及措施等。当发生致死性事故时，国家劳动监察员必须填写一份针对致死事故的专门记录表格，其中包括适用于描述事故根本原因的大量可变因素，且必须将此报告发送到德国联邦职业安全与健康研究所，该信息经过数据处理后，用于致死性事故原因的年度分析中。德国事故保险机构的监察员也会采取与国家劳动监察员相同的做法，但其更注重的是作出哪些补偿和赔偿。另外，发生事故的企业的安全专家也要制作一份事故调查报告，并提交给管理层进行归档。德国事故调查报告的内容主要包括：导致事故发生的各种事件的实际顺序、基本原因和促成原因的说明，以及后续行动的建议，此类建议应具有针对性，以便调整和改进技术和管理制度。

此外，一些国家，如德国建立了完善的信息系统，使得政府、企业和公众平台能够有机地联系在一起，共享信息，达到更高的工作效率。

强调雇主责任的责任追究

欧盟国家对职业安全健康事故的责任追究分为行政责任、民事责任和刑事责任。通常事故的责任追究是针对企业、雇主及行为责任人，通过对他们执行行政罚款、刑事和民事诉讼来追究责任。例如，在荷兰，劳动监察员被赋予拘留违法嫌疑人的权力、处罚的权力及对涉嫌犯罪的行为向公共检控机构报告的权力。

通过事故调查，劳动监察员对企业的调查结果可能是以下5 个方面：行政罚款；针对工作场所实际缺陷的改善通知书，以及管理制度的改善通知书；停止活动；撤回对企业的许可，或在许可中提出额外要求；相关各方之间还可能发生民事诉讼。在此类诉讼中，法官只能作出债权裁定。劳动监察署不积极参与此类法律流程。保险公司有时会要求劳动监察署出示某些文件，或者要求监察员作证。

需特别指出的是，在事故责任追究上，欧盟强调雇主责任。欧盟法律规定，雇主对企业负有最重要的安全责任，因此，雇主一般对事故的发生负有最重大责任。劳动监察员对雇主造成的过失不承担任何责任。只有当劳动监察员在日常监察企业时，发现了某种不安全状态，且监察员接受了该状态之后出现了不安全迹象，雇主可在法律程序中声称其当时认为符合法律规定，这可能会影响裁决。对于监察员的责任，只有在特殊情况下，例如受贿、渎职或其他违法行为，会受到法律制裁，否则劳动监察员不会被追究事故相关的责任。

注重调查过程与结果的透明与公开

欧盟国家重视事故调查过程与事故调查结果的透明与公开。关于事故调查过程与结果透明、公开等问题，多数欧盟成员国的事故调查机构都有明确规定，保证事故调查的各个环节、重要节点，及时将调查进展和结论向媒体、事故相关人员通报，避免出现由此引发的不利舆论导向。

欧盟通常在事故调查工作结束并完成事故调查报告后，将有关事故调查和处理的信息及报告进行数据处理，然后向公众公开。如荷兰安全委员会将所有报告公布于该委员会的网站上，而劳动监察署的所有事故调查报告也将被公开。德国除了运用其信息平台将事故信息及报告共享给政府、企业和保险机构外，还会将致命性事故的报告提交给联邦职业安全与健康研究所进行年度事故分析并进行公开。另外，也有部分国家也会事故调查过程适时向公众公开。