误操作打开阀门 10人中毒窒息死亡

文/山东省应急管理厅

2019年5月25日，福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮在山东省威海荣成市山东西霞口修船有限责任公司船坞维修期间，因三副违规操作，意外开启船用二氧化碳灭火系统，致使大量二氧化碳瞬间释放进货船机舱内，导致10人中毒窒息死亡、19人受伤，直接经济损失1 903万元。

2019 年5 月25 日15 时6 分，福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮在山东省威海荣成市山东西霞口修船有限责任公司船坞维修期间，因意外开启船用二氧化碳灭火系统，致使大量二氧化碳瞬间释放进货船机舱内，造成现场维修人员和船员10 人中毒窒息死亡、19 人受伤，直接经济损失1 903 万元。

由于非正常启动二氧化碳灭火系统，没有事先预警和人员疏散时间（正常启动二氧化碳灭火系统有30 s 声光报警），导致机舱内人员瞬间中毒窒息。因机舱内的甲板梯狭窄（60 cm），现场没有人员进行统一指挥和协调，造成抢救现场混乱，甲板梯多次发生堵塞，延长了机舱维修人员和施救人员在机舱内的时间，多数救援人员未佩戴有效防护装备进入机舱，扩大了中毒窒息死亡和受伤人员数量。

事故经过

2019 年5 月25 日上午，“金海翔”号货轮船长通过微信安排船上三副查看二氧化碳间钢瓶铭牌有关参数等情况。14 时42 分，三副到二氧化碳间查看钢瓶顶部铭牌，由于钢瓶顶部距离二氧化碳间甲板187.5 cm，三副看不清楚钢瓶铭牌，于是三副脚踏钢瓶支架，手扳钢瓶顶部，攀附在钢瓶上进行查看，在此过程中，触碰到瓶头阀的开启压柄，意外开启瓶头阀，导致钢瓶中的二氧化碳气体进入集流管，并发出气体释放声响，三副见状后将瓶头阀关闭（因其不了解瓶头阀结构，实际并未关闭）。此时，三副走出二氧化碳间，向在甲板上工作的船员连续数次寻求帮助，让他们寻找船长，但无人去找船长。

14 时43 分至15 时6 分，三副两次与南通市海鸥救生防护用品有限公司员工微信通话联系，咨询处置措施。该员工告诉三副，要用扳手将增压阀上两个驱动管（与集流管相通）拆掉，将进入集流管的二氧化碳排出。三副在操作过程中，因慌乱误抓了增压阀上的压柄，意外将增压阀（见右图）打开，导致集流管内的二氧化碳进入驱动管路，瞬间将84 个二氧化碳钢瓶的瓶头阀及通往机舱的总阀开启，大量二氧化碳气体排放至机舱内。

增压阀图

事故性质及原因

经调查认定，该事故是一起重大生产安全责任事故。

事故直接原因

三副在攀附二氧化碳钢瓶查看相关参数时，意外碰触打开钢瓶瓶头阀，导致钢瓶内二氧化碳气体进入管道系统。为防止管道内二氧化碳气体进入机舱，三副在不熟悉意外释放应急处置措施情况下，按照电话指导，试图将二氧化碳气体泄放掉。拆卸过程中，三副因慌乱误抓打开了增压阀，由于南通市海鸥救生设备有限公司检修人员在船用二氧化碳灭火系统检修过程未结束的情况下，将二氧化碳气瓶接入到机舱总管路，致使84 个钢瓶二氧化碳气体释放入机舱，造成人员中毒窒息。

事故间接原因

1.“金海翔”号货轮未落实安全生产主体责任

一是安全生产规章制度不落实。船长安排三副进入二氧化碳间作业未通报船上其他可能受到影响的单位；三副误操作导致二氧化碳释放后，未及时向船长报告，未通报其他单位。

二是安全生产教育培训不到位。船上安全日常教育培训流于形式，三副未掌握二氧化碳灭火系统原理、操作规程，也无法正确处置二氧化碳瓶头阀意外开启。

三是船舶灭火设备违规操作。三副独自进入二氧化碳间作业，违规从气瓶释放二氧化碳气体进入机舱总管路，违反了福建省海运集团有限责任公司《二氧化碳间作业安全管理规定》有关规定，未落实《二氧化碳间作业签字登记表》制度。三副在南通市海鸥救生防护用品有限公司员工指导下，对二氧化碳灭火系统驱动管进行的拆卸作业，属于中国船级社《供方资格认可指南》规定的船舶消防设备的专业拆装作业，应当由持有中国船级社资格认可的船用灭火设备和系统检测与维护保养操作员进行，三副不具备该资格，属于无证操作。

四是风险意识淡薄。多名水手在二氧化碳间遇到紧急情况时，面对三副多次提出的报告船长的紧急救援指令，在十多分钟的时间里无动于衷、置若罔闻，错过了有效制止事故发生的最佳时机。

五是违反修船安全协议。在船舶修理期间，船方未通知修船厂及其主管，自行安排三副进入二氧化碳间进行作业，致使修船厂大量修船工人在不知情、无防范状况下进入高度危险境地并导致事故发生。

六是应急救援能力不足。二氧化碳释放至机舱后，船舶应急救援现场组织混乱，导致人员受伤后果扩大。

2.货轮所属的福建省海运集团有限责任公司安全管理缺位

一是安全教育培训缺位。未将船载固定二氧化碳消防设施发生异常状况的处置措施列入培训计划，培训缺少船载固定二氧化碳消防设施发生突发状况处置措施内容，安全教育培训走过场，异常状况处理能力差。

二是安全质量管理体系落实不到位。相关管理人员对体系规定的岗位职责不熟悉；未制定船舶修理期间船方交叉作业管理制度；船舶技术部未落实“一岗双责”，开展季度安全检查等船舶安全管理工作；未按照规定督促船上人员落实应急处置程序等体系规定。

三是应急管理不到位。应急预案体系不健全，缺少船载二氧化碳消防设施意外释放处置措施，未建立船舶修理期间多个单位应急救援统一指挥机制。

四是风险分级管控和隐患排查治理机制不健全。未对所辖的“金海翔”号等货轮进行全面的安全生产风险辨识，未充分认识到船载二氧化碳消防设施意外释放所带来的潜在重大安全风险，未制定和落实专门的风险管控措施，并有针对性地开展隐患排查治理。

3.货轮消防、救生设施检测单位南通市海鸥救生防护用品有限公司落实安全检查责任不到位

一是安全管理和检查不到位。未建立健全全员安全生产责任制，主要负责人及有关人员对安全管理制度、操作规程和岗位职责不熟悉，安全检查流于形式，对外派作业队伍安全管理松散，未对外派队伍作业现场进行安全检查和隐患排查。

二是安全教育培训不到位。未按规定制定安全生产教育培训工作计划。未组织开展专题安全教育培训，以会代训，公司学习记录人员签名多为代签。

三是未按规定派遣检测人员。安排到“金海翔”号货轮进行救生消防设备检测的3 名作业人员中，仅1 人取得了由中国船级社核发的船用灭火设备和系统检测与维护保养操作员证书。

四是现场作业管理不规范。在未出具完工单和检测报告仍处于检测期间，其检测人员离开作业现场未采取安全警示提醒、安全警示标志设置等现场管控措施。

五是应急处置不当。接到“金海翔”号货轮三副求助信息后，明知对方不具备二氧化碳间消防设施排险处置能力，擅自远程指挥三副对风险系数高、操作难度大的消防设施关键部位进行紧急排险处置。

4.货轮修理单位山东西霞口修船有限责任公司安全管理不规范

一是应急处置能力不足。事故应急预案针对性、可操作性不强，应急演练流于形式。

二是现场安全管理不规范。未按公司规定进行派工管理，派工单填写不规范，缺少人员登船记录。专业安全管理人员能力不足，派驻“金海翔”号货轮安全员履行现场安全巡查检查职责不到位。

三是安全教育培训不到位。安全培训覆盖面不足，力度不够。全员安全教育培训落实不到位，培训内容针对性不强，未如实记录安全生产教育培训情况。

四是外协队伍管理不到位。对长期大量使用外协队伍实施立体交叉作业的场所，存在的系统性、体系性安全风险管理不到位。

5.负有监管责任的职能部门、单位履职不力

福建省有关职能部门、单位履行对福建省海运集团有限责任公司的安全生产监管职责不到位；江苏省有关职能部门、单位履行对南通市海鸥救生防护用品有限公司的安全生产监管职责不到位；中国船级社青岛分社威海检验处履行船舶检验职责不到位；荣成市工业和信息化局履行船舶工业安全生产监督检查职责不到位。

6.地方党委、政府落实安全生产属地监管职责不到位

荣成市好运角旅游度假区成山镇党委、政府，荣成市好运角旅游度假区党工委、管委会，荣成市党委、政府履行安全生产监管责任不力。

事故防范措施和整改建议

一是着力防范和化解造修船重大安全风险。威海市造修船企业多，安全风险大。在造修船过程中，多种作业同时交叉进行，作业现场存在油、气及液氨、二氧化碳等易燃易爆、有毒有害物质，加上作业人员流动、变更频繁，极易发生安全事故。要压实各级党委政府属地责任、部门监管责任和企业主体责任，坚持底线思维，着力防范化解重大安全风险。坚持问题导向，组织专业力量，全面排查造修船行业的重大安全风险

二是督促造修船企业落实安全生产主体责任。船舶入坞修理时，修船企业必须与船东公司签订安全管理协议，强化现场安全管理，坚决杜绝违章指挥、违章作业行为。督促造修船企业强化作业现场灭火系统、吊装设施、涂装设施、交叉作业、有限空间、特种作业人员等重点环节、重点部位、重点人员的管理，该实施审批的作业必须严格审批并落实应急防护措施。监督企业加强对二氧化碳间的安全管理，进入二氧化碳间必须经过船长批准，并通知修船企业，严格按规定不能单人进入。要督促企业将外协队伍纳入统一管理，坚决杜绝“以包代管”。督促企业切实加强全员安全教育培训，严格落实安全管理制度和岗位安全操作规程，确保特种作业岗位必须做到持证上岗。

三是切实加强造修船企业生产安全事故应急救援体系建设。切实加强企业应急预案的管理，切实加强企业救援人员的应急处置技能培训，切实加强造修船企业应急救援物资装备的管理，加大应急救援队伍人员的装备、物资储备和资金保障投入，进一步加强企业生产安全事故的应急处置工作。

四是深刻吸取事故教训，深入开展安全专项整治行动。威海市各级各部门和企业单位要吸取事故教训，举一反三，深入开展专项整治行动。聚焦重点区域、重点行业领域、重点企业、重点环节和工序，突出造修船、水路运输、港口、海洋渔业、旅游、特种设备、各类园区和危险化学品等行业领域。

五是夯实安全基础，实现本质安全。建议在设备间安装监控系统，在控制室或驾驶室等有人员值班场所加装二氧化碳间进入报警装置，加强消防设备操作及维护等专业技能培训。建议航运企业合理调整船员岗位职责，将船舶二氧化碳系统日常维护保养职责由三副调整为轮机长。建议航运企业将船舶二氧化碳系统的异常排放标识为应急情况，建立公司岸基和船舶应急预案并定期组织外协单位和船方开展综合性应急救援演练。建议尽快修订完善船用二氧化碳灭火系统释放操作技术标准，坚决淘汰改造落后不安全的设施设备。建议尽快制定造修船产业安全发展规划、行业安全标准和安全管理规范，确保造修船产业高质量发展。