致命混淆

文／乔善勋

1992年1月20日，因特航空148号航班从法国里昂机场起飞。本以为可以安全降落在斯特拉斯堡机场的这架飞机，却撞上了不远处高耸的孚日山脉。原因何在？

因特航空涂装的空客A320型客机

因特航空是一家总部在法国的航空公司，创建于1954 年，总部设在巴黎，运营基地在巴黎奥利机场，1997 年被并入法国航空公司。因特航空在43 年的运营史中，共发生过3 起致命事故，其中148 号航班事故是最严重的一起。

因特航空148 号航班，是一架空客A320 型飞机，是从法国里昂圣埃克苏佩里机场飞往同在法国的斯特拉斯堡国际机场的定期航班。1992 年1 月20 日的飞行中，148 号航班准备降落在斯特拉斯堡机场时，不幸撞到孚日山脉附近的蒙特圣奥迪尔，机上96 人中，87 人不幸遇难。

148 号航班撞山

1992 年1 月20 日，因 特 航 空148 号航班共搭载了90 名乘客和6名机组成员。他们从里昂机场起飞，将要飞往法国东北部、多山的斯特拉斯堡。

此次航班的机长为克里斯蒂安·海克凯，42 岁，已经累计飞行8 806 小时，其中空客A320 型162 小时。副驾驶是乔尔·谢鲁宾，37 岁，已经累计飞行3 615 小时，其中空客A320 型61 小时。执飞航班的机型为空客A320-111，注册号为F-GGED，共飞行了6 316 小时和7 194 个起降周期。

148 号航班临近降落时得到塔台指令，因气象原因，他们将使用05跑道降落，这和他们起飞时的跑道方向有出入。斯特拉斯堡机场拥有一条2 400 米长的05/23 跑道，23 跑道的进场通道较为平坦，而05 跑道外不远则是高耸的孚日山脉，这会影响客机自动驾驶仪的效果。

虽然有管制员的指令，海克凯机长还是决定将自动驾驶仪设定在23跑道上，先飞到机场附近，然后再接管飞行，按照目视飞行规则手动降落在05 跑道上。海克凯机长将他的计划通报给航管员后，得到了因流量问题可能导致延误的信息。航管员称，05 跑道有3 架客机要起飞，148 号航班可能需要在5 000 英尺（1 524 米）高度盘旋等待。

148号航班的坠机地点

客机的APU装置残骸

随后，148 号航班在航管员的引导下，飞向ANDLO 导航点。05 跑道只能进行手动降落程序，海克凯机长将计算好的结果输入了机载电脑中。不幸的是，他设置的是垂直速度模式而非正确的飞行航径角模式，错误地将飞行路径角度设置为下降速度，也就是将3.3°的下降率设置为3 300英尺/分钟（1005.84米／分钟）的下降率。这是一个非常危险的举动。

副驾驶谢鲁宾观察到客机偏离了航线，他提醒机长进行调整。航管员也从雷达上看到148 号航班偏离了航线，但却没有引起足够的重视，并允许客机进行降落。148 号航班进入了最后的进场程序，客机也相继放出襟翼和起落架。这时海克凯机长发现客机的下降速度过快，于是他打开了减速板。副驾驶谢鲁宾则在关注客机和跑道之间的相对水平位置。

正在机组成员继续调整客机姿态时，电光火石之间，148 号航班撞到山坡上。客机擦着山体和树丛滑行了数十米才停下来。

航管员发现148 号航班从雷达屏幕上消失了，他连续呼叫也未获得回应。斯特拉斯堡机场宣布进入紧急状态，航管员发现客机消失的位置距离机场约25 千米，救援人员也需要尽快找到失事客机，但是他们却收不到紧急定位信标的信号（在事故发生时，会自动触发定位信标以固定频率发送救援信息，可以帮助救援人员尽快抵达事故地点）。如果缺失位置指引，在树林丛生的山脉中寻找一架客机并非易事。

坠毁在山体上的客机引发了大火，事故现场非常惨烈。坠机引发的火焰还未熄灭，随时可能发生再次爆炸，空难后的幸存者也展开了艰难的自救行动。危机四伏的事故现场，寒冷偏僻的丛林深处，让躲过一劫的幸存者又面临新的挑战。

法国官方派出近千人的搜救团队去寻找坠毁客机。黄金救援时间在一秒秒流逝，在坠机发生数小时后，救援队员还不知道事故的具体位置，他们潜在搜索的范围多达20 平方千米。

有一名幸存者在寻求帮助的时候，恰巧碰到在野外作业的摄影团队，这也让整个自救行动峰回路转。摄像记者相继救出另外8 名幸存者，还意外地带回了一手的空难视频。

获得具体位置的救援队员立刻赶赴坠机现场，148 号航班坠毁在孚日山脉附近的蒙特圣奥迪尔，海拔约760 米，距离跑道不到20 千米。救援队员经过清点发现，事故共导致87 人员死亡，其中包括82 名乘客和5 名机组成员。

客机残骸

一波三折 水落石出

法国航空事故调查处（BEA）派员赶赴事发现场，他们还邀请了美国国家运输安全委员会（NTSB）的调查员组成联合调查组。调查组的当务之急是寻找到客机的“黑匣子”，这对了解事故的真相至关重要。

然而法国警察部门却不让调查员接近客机残骸，最关键的是“黑匣子”还在烈焰下炙烤，如果数据受损会直接影响整个调查进度。经过数次交涉，调查员才将“黑匣子”取出。

次日白天，当调查员看到清晰的事故现场时发现，位于驾驶舱的紧急定位信标被撞坏了。客机只有遭受了非常大的撞击力度才会破坏信标设备，这预示着客机以非常快的速度和陡峭的角度撞到山体上。

工程师在设计“黑匣子”时，考虑到了坠机后严苛的事故环境。它可以耐受1 100 摄氏度高温半小时时间，飞行数据记录仪（FDR）外部也设计了水层包裹保护，在高温环境下，水会变成水蒸气从小孔中逃逸出去。

当调查员打开148 号航班的“黑匣子”时发现，里面的数据被尽数摧毁。它在火焰中被炙烤的时间太长了。调查员只能寄望于快速存取记录器（QAR）里的数据。QAR 位于驾驶舱附近，虽然它没有遭到彻底破坏，但也受损严重，尤其是失去了最后20 分钟的数据。调查员不得不通过特殊的技术手段从QAR 中读取出数据。

让调查员松一口气的是客机的驾驶舱语音记录仪（CVR）保存完好。他们从中得知，148 号航班需要在05跑道执行非精密进近，这意味着机组成员仅能获取水平方向的指示，而缺失了高度指引。调查员从录音中明显能听到机长不安的反应，他们发现因特航空公司的飞行员训练中，普遍缺乏针对A320 型客机非精密进近的培训。突然改变了降落方式让148 号航班机组成员有了额外压力。

调查员从飞行记录中得知，海克凯机长虽然执行多次斯特拉斯堡机场的航班，但那都是在自动驾驶仪的操纵下进行的精密进近。他既要保证准点率，也要在不熟悉的方式下进行降落。

机组成员的飞行经历显示，他们驾驶A320 的时间均不超过170 小时。虽然A320 型客机是当时最先进的窄体客机，拥有先进的线传飞控技术和自动驾驶功能，可以让机组成员的工作变得更加轻松。海克凯机长在得到航管员的引导后，显得轻松不少。

航管员引导148 号航班从ANDLO 导航点通过，但在机组成员看来，飞机应从左侧过，而非从右边过。导航方向上的偏差让客机向山区一去而不复返。

148 号航班最后进近的轨迹显示，客机在坠毁前60 秒时开始加速下降。最后的降落阶段，飞行员需要时刻关注客机高度、姿态等关键信息。坠机前16 秒，海克凯机长提出了高度问题，他发现下降率过快后，打开了减速板装置。然而客机冲出迷雾后，迎接他们的不是机场的跑道，而是一座山。

调查员发现，148 号航班最后的下降率高出标准的2.5 倍，客机为什么会以如此反常的速率进场？

快速存取记录器（QAR）提取出的资料显示，客机在坠毁前以极快的速度飞行，下降率高达3 300 英尺/分钟（1005.84 米／分钟）。客机飞控系统受损严重，调查员也不能判定它当时是否处于正常工作状态。但调查员突然发现，飞行路径角度和垂直速度的数值很相似，都是33，他们决定将数据输入模拟机中一探究竟。

空客A320 的自动驾驶仪有两个下降模式，分别是飞行路径角度和垂直速度，它们同时在一个面板视窗中显示出来。在垂直速度模式下3300英尺显示为“33”，在飞行路径角度模式下3.3 度显示为“-3.3”。调查员推测，如此类似的数据导致了海克凯机长的误判。在海克凯机长错误的设定下，客机以3300 英尺/分钟的下降率向山体狂奔而去。

调查员发现，即便他们将148 号航班的数据输入模拟机，客机也不会直接撞到山体上，于是开始寻求空客的帮助。空客工程师向调查员解释，当A320 型客机遇到紧急情况需要立刻改变姿态时，它的自动驾驶仪会以两倍的速度调整客机方向，例如当客机遭遇乱流的时候，也会加剧客机的动作。

调查员又返回到模拟机中，这次他们加入了乱流的参数。当148 号航班客机开始下降时，突然一阵乱流袭来，自动驾驶仪操纵客机进行加速。整个模拟结果也以坠机告终。整个148 号航班撞山的过程也水落石出了。148 号航班的机组成员混淆了飞行路径角度和垂直速度模式，乱流的发生又加剧了事态的严重性。

148 号航班空难2 个月后，另一架因特航空的客机也做出了同样疯狂举动。执飞机长也混淆了飞行路径角度和垂直速度模式。幸运的是他们很快冲出了迷雾，没有造成致命后果。

调查员在148号航班残骸中

客机残骸（可调节的水平面螺丝）

整改刻不容缓

法国航空事故调查处发布了最终的事故报告，其指出148 号航班空难并非单一原因造成，而是多重因素的叠加造成的。例如机组成员缺乏训练、航管员指挥失误、地面迫近警告系统（GPWS）的缺失等，事故报告提出多项安全建议。

报告指出，航空公司应进行科学的机组搭配，尽可能防止两名缺乏经验的飞行员驾驶同一航班。1992 年4月起，因特航空执行新的机组规定，其禁止两名“新手”飞行员进行搭配飞行，A320 的飞行时间少于300 小时便会被认定为“新手”。美国国家运输安全委员会同样对飞行员所需最低经验进行限制。

事故调查报告建议，航空公司应将人为因素的理论和实践融入到飞行员培训中，尽快为所有飞行员开设CRM（驾驶舱资源管理）补充培训课程。并且建议航空公司修改新机型的培训课程，使其内容不是那么死板，而更适合飞行员理解执行。

报告也对空客公司提出建议，要求空客修改自动驾驶仪的界面，垂直速度显示设为4 位数字，以防止混淆飞行路径角度模式。报告亦建议升级“飞行数据记录仪”的保护层，使它能够承受更高的温度和更长时间。空中客车公司也立刻响应起来，并改变了面板视窗的布局设计。新的系统会完整地显示垂直速度数据，例如2 000 英寸/分钟，视窗屏幕则显示“2 000”而不是之前的“20”。

148 号航班空难让航空公司制定了更加科学的培训计划，也促使工程师将A320设计成为更加安全的客机。