一起高处坠落事故分析

文/何兴菊 图/徐建军

2015年2月19日3时20分左右，某厂检修车间一班电工张鑫鑫接调度电话，到炼钢车间1#合金烘烤炉给料仓振动泵电机接线。张鑫鑫从煤气分气包平台下到1#合金烘烤炉给料仓振动泵位置过程中，因脚踩滑，从给料仓振动泵处跌落至下方通道上（高度约8 m）。

经医院诊断，张鑫鑫盆骨爆裂性骨折、左肘关节脱位伴左桡骨远端骨折。

事故原因

在该起事故中，人的不安全行为和设备的不安全状态是造成这起伤害事故的直接原因；安全管理中没有落实好规章制度、教育培训、技术措施等是间接原因。

造成该起事故的直接原因主要包括以下2点：

一是张鑫鑫在高处作业中未按规定使用安全带，冒险作业导致高空坠落。

二是给料仓振动泵电机检修位置两侧无防护栏杆，缺乏有效防护。

造成事故的间接原因主要包括以下3点：

一是张鑫鑫进行该临时性检修作业时，未与岗位签检修确认卡并挂牌检修，违章作业。

二是张鑫鑫所在的一班对高空作业管理不到位，一同作业的李晓明未起到互保监督作用。

三是检修车间在危险源辨识与风险评价中，未对合金烘烤炉区域电机接线等有关高空作业活动的危险源进行识别，职工安全教育不到位。

事故防范措施

加强检修作业安全确认管理，抓好日常管控监督，严格督促高空检修人员按《高空作业安全管理规定》执行检修作业。

涉及高空作业的各有关车间修订危险源辨识与风险评价内容，完善控制措施。各车间结合该事故表现出的危险源辨识上存在的缺陷举一反三，排查并完善危险源辨识内容。

对合金烘烤区域安全设施进行完善，确保防护有效（可以考虑设置防护护栏、楼梯，制作安装活动式检修平台等）。

针对事故的违章根源，在全厂开展 “严查违章行为”活动，强化遵章守纪意识教育，严控“三违”现象。各车间要加强安全规程和规章制度的培训学习工作，认真组织安全抽考，检验职工掌握效果，保证安全制度的有效落实。

要求各车间切实负起检修作业区域属地管理责任，要以该事故为教训，认真组织学习，举一反三，对照检查、梳理管理制度、危险源点辨识、安全教育培训等安全基础管理工作，要树立“管理缺陷是最大的隐患”的意识，消除管理漏洞，各级各岗位人员必须认真履行好自己的岗位职责，一级对一级负责，层层把关，真正杜绝事故发生。