加强基金监管和防范欺诈骗保的思考

高晶

【摘 要】随着我国医疗保障事业快速发展，医疗保险参保人员规模、覆盖面、定点医药机构数量、医保支出金额同步剧增，违法犯罪分子对医保基金的关注度也逐渐增高，且违法犯罪方式不断翻新，作案手段日趋隐蔽，对医保基金安全构成了严重威胁。如何加强基金监管，有效防范欺诈骗保意义重大。

【关键词】医保基金;基金监管;打击骗保

在我国医保已经基本实现“覆盖全民”的制度背景下，医保基金收支规模不断扩大，待遇水平稳步提高，减轻了个人和社会防病治病负担，有效地保障了人民权益，促进了社会和谐稳定。与此同时，医保事业的快速发展，对医保资金的安全性和有效性带来了巨大挑战。因此，思考探讨医保经办工作中基金管理存在的安全隐患，欺诈骗保发生的原因、常见形式，以及如何针对上述问题提出监管工作的有效方式与策略，从而推动医保制度向积极方向发展意义重大。

一、基金管理安全隐患及欺诈骗保常见形式

1.基金管理存在的安全隐患。

主要包括：医保收支平衡面临现实风险，而采用收付实现制的核算模式，不能反映基本医疗保险活动的收支实际状况，基金收支过程存在挪用风险;基金规模大、使用主体多、地域人群分布都十分复杂，管理链条长、不确定性大等原因，导致管理和监管难度比其他几个险种（如基本养老、工伤、失业、生育等）都要大得多;目前经办工作仍然有很大一部分需要人工操作，收付实现制的会计核算制度，使得系统核算自动化难以实现。同时，当前数据共享性较差，信息实效性和准确性无法有效保证，也加大基金管理的操作风险。

2.欺诈骗保的常见形式。

用人单位为降低企业成本少报、瞒报、漏报缴费基数，少缴保险费，降低参保人待遇，导致基金流失。医疗机构单方面或者与用人单位、参保人“合谋”违法违规骗取基金，采取的方式主要有：虚构医药服务，如假冒参保人就诊、伪造医疗文书、将无需住院的患者收治入院治疗或延长住院时间;违反医保及临床诊疗规范，如重复检查，挂床住院，超剂量、超范围地使用药品或为参保人串换药品;不合理收费，如套项目收费、超标准收费、搭车收费及分解收费等，造成医疗费用虚高;参保人重复报销、伪造发票等。

二、发生欺诈骗保的原因分析

1.医疗保障体系构架问题。

多层次医疗保障体系发展还很不充分，商业医保及其他补充性医保发展程度较低，政府提供的基本医保仍然为绝对主体。在目前基本医保的报销比例总体上已经比较高的情况下，居民仍觉得看病就医“贵”，甚至经常会“负担不起”，引发居民产生欺诈骗保心理。

2.医院发展对基金过度依赖。

医保基金是医院获得资金的重要来源。医院为追求利益最大化，虚开项目、虚假住院等医保欺诈行为时有发生;还会出现医保超支后，医院通过提供过度医疗服务将医保费用转嫁给自费病人的情况，人为增加了患者负担。

3.基金经办缺乏医疗专业人员，监管信息化建设滞后。

一是医疗费用项目多，医疗行为专业性强，需要有医疗专业人员做出专业判断并审核把关，但目前经办机构普遍没有配备医疗专业的工作人员，多数存在着“外行”监督“内行”现象，使得医疗环节欺诈行为容易发生。二是基金经办工作涉及用人单位参保人缴费、医疗机构医疗及诊疗项目配置、待遇审核支付等多个环节。涉及用人单位、医疗卫生体系、医保经办体系，每一个环节都有可能发生欺诈行为。三是借助信息化平台辅助做好医保资金的安全防控仍有待加强。医保覆盖面广、涉及的定点医疗机构层级多，且核报政策各不相同，产生的信息量庞大，系统实时监控，动态协查及费用预警稽核等难以有效实施。

4.对欺诈骗保执法力度不够。

欺诈骗保其“底层逻辑”是经济利益的诱惑与人性中存在贪欲相结合，催生出的道德风险所致。现阶段公众维护合法保障权益，反对非法欺诈行为的意识不强;相关领域改革不同步不配套而产生的体制、机制性制约和障碍，未能持续深入推进“三医联动”;尚未形成系统常态化的协同联防联控医保基金监管体制机制，医保管理部门执法主体地位不明确，缺乏法律授权等必要条件和手段，打击欺诈骗保所形成的震慑效应还不够;医疗保险稽核监管力量不足，目前，省医保局成立了监测中心，但是面对全省的经办机构、协议医疗机构和协议零售药店，现有的监管力量是远远不足，对医保基金的监管始终处于高度紧张且忙于应付的状态。

三、监管工作方式及策略

针对基金领域种种欺诈骗保行为，必须健全完善医保基金监管体系，防范医保经办机构失守，加大反欺诈惩治和宣传力度，从思想认识和体制机制确保基金安全。

1.探索創新，推进基金监管长效机制。

2021年5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，从法定意义上明确构建制度化、常态化的全方位、立体式、织密网、发合力，齐抓共管、综合治理的强有力监管新格局。明确构建包括行政部门监管、社会监督、行业自律、个人守信四位一体的监管体系;建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同发力的联合监管机制;在医疗保障系统内建立以行政监管为主、协议管理协同的监管机制。在强化监管措施方面，条例还规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。

就具体措施而言，一是推进医保信息平台建设，完善智能监控，提高精细化水平，实现定点联网实时、事中、事后监控。二是强化信用体系建设。制定医保基金信用管理办法，构建医保信用档案，衔接两定协议及监管政策，建立诚信服务承诺机制，形成强有力的行业约束使医疗机构养成良好的行业自律。三是积极引入第三方监管力量，解决医保快速发展和监管力量严重不足之间的矛盾，强化社会监督。继续推进政府购买服务，将会计师事务所和商业保险机构作为第三方力量，参与医保基金监管工作。

2.完善医保经办服务，强化内控管理。

经办机构发生欺诈骗保存在主观欺诈骗保和监管失守的双重角色。一方面，医保管理经办机构存在超范围报销和挪用于其他支出等主动违规违法现象。另一方面，由于监管能力和技术水平限制，导致重复报销、虚假发票等监管职能失守，客观上导致了欺诈骗保的发生。通过提升医保经办服务能力，是防止经办机构内部骗保行为的发生和监管职能的失守的关键。一是经办机构要重视医保专业队伍建设，配备医疗专业人员，同时，通过战略性购买引导医药服务供给侧提供更加公平、高质和有效。二是加强对税务、卫健部门沟通协调，加强数据信息比对，强化对用人单位、医疗机构的监督稽核。三是充分利用大数据技术创新基金监管方式。依托大数据和人工智能技术，完善对医疗服务机构和参保人员医疗服务利用过程中关键指标的重点监控，提高欺诈骗保的监管能力和效率。同时完善平台预警，变事后监督为事中监督，提高监管效率，弥补人力监管上的不足。四是应重视欺诈骗保监控结果的应用，避免政策表面执行和监而不管助长被监管者的投机心理。

3.加强宣传引导，营造良好氛围。

基金监管工作具有长期性，需要过程。既有面对当下严峻监管形势和高发骗保行为的重拳出击、严厉打击，以震慑不法分子、树立法制权威的治标行为;又有治本措施，如防洪治水一般注重引导，固本培元，使医疗机构养成行业自我约束、保持敬畏之心，在意识上杜绝邪念产生，从而通过观念影响行为。严打就相当于是治标，而引导则属于治本。

目前宣传引导工作主要着重于法治观念的普及和教育上，引导方式较为单一，维护医保基金人人有责的社会氛围也尚未形成，群众对监管工作的参与度低。各级医保部门必须紧紧依靠广大人民群众，充分发挥群众投诉举报和媒体监督的作用，通过公开举报电话、电视问政曝光等方式，精准发现违法违规线索，为打击欺诈骗保提供有力支撑。一是要通过宣传，让用人单位真正认识到参加医保的好处，使职工充分了解医保的作用，促进单位和职工参保缴费的积极性和主动性。二是要把依法用保科普和宣传，与违法用保的反面警示教育结合起来，让人们树立依法用保观念，认识到违法用保的严重性，从而形成不想骗保也不敢骗保的意识。三是要把对外宣传和对内开展法律学习教育结合起来，教育涉及医保各个环节的干部职工牢固树立法律意识，遵纪守法，廉洁奉公。

········參考文献·····················

[1]姜淑玲.加强医保基金监管和打击欺诈骗保工作的思考[J].中国市场，2020（33）：34-35.

[2]黄华波.立足新起点 迎接新挑战 推进基金监管工作新跨越[J].中国医疗保险，2021（4）：6-8.

[3]黄华波.探讨基金监管制度体系改革的三个基本问题[J].中国医疗保险，2020（11）：5-7.

（作者单位：江西省医疗保险基金管理中心）