适应行业特点的公立医院薪酬制度改革探析

熊通成

近年来，公立医院的公益性质逐渐淡化（陈楚杰，2008；吴敬琏，2012），同时也带来腐败的滋生（许素友、王延中，2008）。公立医院应该向公益性回归（周金玲，2008），公立医院薪酬制度要围绕着公益性质来建构（吴奇，2013）。政府应该利用经济、政策手段提高医疗资源配置效率，解决市场失灵造成的医疗资源分配不均的问题以及医患之间的信息不对称问题（吴敬琏，2012；周金玲，2008）。

党的十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出要“加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”。如何适应公立医院行业特点，对公立医院薪酬制度进行改革，已经提上日程。

一、我国公立醫院薪酬激励存在的五大问题

近年来，我国公立医院逐步开始实施事业单位统一规定的岗位绩效工资制度，在一定程度上规范了公立医院的收入分配状况，促进了医疗卫生事业的发展，同时也存在着一些亟待解决的问题：

（一）薪酬战略导向不正

长期以来，公立医院在薪酬战略导向上忽左忽右，没有找到正确的定位。在改革开放之前，公立医院一直是身份导向的薪酬模式，即收入与个人身份高度相关，而与所产生的收益关系不大，由此带来公立医院缺乏效率的问题。改革开放之后，尤其是第一次医疗体制改革之后强调以市场机制改革公立医院，薪酬激励出现明显的收益导向，公立医院纷纷以创收来决定医护人员的奖金额度，虽然提高了效率，却致使公立医院出现“大处方”“大检查”等问题，病人看病成本居高不下，医患矛盾日趋紧张。

（二）薪酬水平处理不公

公立医院人员的薪酬不是太高的问题，也不是太低的问题，而是薪酬水平处理上不够公正的问题。部分高价值人员没有获得应有的薪酬水平，部分普通人员却获得了远高于市场的薪酬水平，致使在公立医院薪酬水平上出现“该高不高，该低不低”的不公正问题。具体体现在三个方面：一是医院经营管理人员相比于其他组织尤其是企业的经营管理人员工资水平较低；二是骨干医生尤其是名医的工资水平相对于其人力资本和价值贡献而言相对较低；三是普通医生、护士、事务人员、职能管理人员相对于市场工资水平而言相对较高，导致这部分岗位供大于求，很多人甚至通过走后门、托关系挤进公立医院。

（三）薪酬结构比例不适

在实施绩效工资政策时，公立医院往往以 “一刀切”的方式来划分基础性绩效工资和奖励性绩效工资，使得薪酬结构与不同类型岗位特点不适应。一般而言，从事岗位工作的人能力差异、工作努力差异会对经营成果带来的影响越大，那么这类岗位就应该有更大的浮动工资。以此来看，公立医院中各类岗位在薪酬结构上存在着问题：一是公立医院经营管理人员的浮动薪酬部分比例普遍过小，致使医院经营成果的达成对最终薪酬的影响过小，不利于调动他们更好经营医院的积极性；二是公立医院职能管理人员、事务管理人员的浮动薪酬部分比例普遍过大，因其工作考核起来缺乏刚性指标或者考核难度角度，若与其他人员一样与经营指标挂钩，则会出现“搭便车”现象；三是名医和骨干医生的固定部分比例与普通医生一致，薪酬收入同样主要依靠创收获取，不利于体现他们的专业能力价值，也不利于留住他们。

（四）薪酬激励角度不对

公立医院的激励不是力度大与不大的问题，而是缺乏对不同类型科室和岗位更为匹配的激励角度。许多公立医院主要使用经济创收成果影响薪酬的方式激励所有的科室和所有人员，致使薪酬激励未能达到应有的目标，出现片面激励、错位激励、激励不足以及激励过度等问题。激励角度将影响职工行为，过分强调从经济创收角度进行激励，会导致公立医院职工的行为唯利是图。具体问题存在于三个方面：一是缺乏对公立医院、科室和职工个人有关公益目标、管理目标的达成的角度；二是缺乏对职工个人能力提升、工作努力等角度的激励措施和手段；三是仅从物质激励角度进行激励，缺乏来自绩效认可、职业发展、工作生活平衡等全面报酬激励。

（五）财政支持投向不准

对公立医院财政投入不是投入多了还是少了的问题，而是投向不准的问题，财政投入用于职工薪酬的部分过少，且缺乏对公立医院行为牵引的机制。公立医院人员经费中只有极少部分是由财政拨款的，绝大部分都是依靠医院创收而得的，而另一方面，各级财政每年投入公立医院硬件建设和设施设备更新投资并不少。但将大量的财政资金投入到医院的硬件建设以及设施设备更新上，而没有投入到人员上，带来许多问题：一是财政资金投入到医院硬件建设和设施设备，基本上靠公益医院提出申请或者直接配备，如此渠道获得的建设资金往往不会被珍惜，常常导致使用效率低下；二是由于硬件投资和设施设备更新都无法使国家具有引导公立医院提供公共服务的抓手，因此根本无法实现促进医院更好完成公益服务的目的；三是由于公立医院职工没有感受到国家投入对自身的好处，反而觉得都是通过自身努力赚下来的工资收入，故只能换来医院职工对国家的低认可。

二、我国公立医院的三大特点

公立医院行业是个复杂的行业，要研究公立医院薪酬制度改革，首先需要研究我国公立医院的行业特点。区别于私立医院和国外公立医院，我国公立医院具有以下三大特点：

（一）“营利性”与“公益性”并存的二元属性结构

公立医院和私立医院一样，提供的医疗服务具有营利性。由于医疗服务具有一定的竞争性（任何人消费医疗服务都具有高的边际成本）和一定的排他性（甲消费了某医疗服务，同时间就排除了乙消费同等的医疗服务），从经济学意义上而言并非完全的“公共物品”。因此，作为医院提供医疗服务，公立医院天然地具备了一定的“营利性”。

但是，公立医院被国家赋予了公益性。我国公立医院是完全由国家投资兴办的，因此国家意志可以在公立医院上体现。国家要求公立医院不可唯利是图，甚至并不需要他们去盈利，而应该以增进全民健康为己任，通俗而言应该以低廉的价格为老百姓提供基本医疗服务。实际上，即便是私立医院，国家也可以通过购买服务的方式，让它们承担某些医疗服务的责任，而具备公益性。因此，一个重要前提是国家要给予公立医院足够的投入，保证公立医院不需要追求盈利也能够正常地运转。

然而，问题在于我国对于公立医院的人员经费投入并不能保证其正常运转，需要公立医院通过市场经营弥补人员经费的不足，而公立医院本身就具备的营利性和盈利能力极易被强化，且在监督引导不到位的情况下被赋予的公益性极易被淡化。

因此，公立医院的营利性是本身就具备的，在市场上是具有先天的盈利能力的。而公立医院的公益性是后天赋予的，国家因其为公立可以要求其提供公益服务。故而公立医院并不会自觉、自发地强化其公益性，公益性要靠国家对公立医院的人员经费投入和相关规制措施来实现。

总而言之，我国公立医院不同于纯公益性事业单位，一旦保障不足、规制不力，国家赋予的公益性容易被弱化，而先天具有的营利性容易被强化。这决定了国家必须有必要的人员经费投入以及有效的规制措施来保障其发挥公益性。

（二）“基础医疗”和“高端医疗”并存的二元业务结构

西方发达国家高端医疗服务大多是由私立医院来提供的，其公立医院一般只提供一些低端的、基础性的医疗服务，收费低廉，发挥着社会安全网的作用，业务运行依靠国家给予大量补贴。

在业务范围上，我国公立医院与国外公立医院不同，除了同样提供基础医疗服务外，我国高端医疗服务目前也主要由公立医院来提供。两种服务的对象、技术含量、医疗人才层次、社会影响都存在较大差异。

这决定了政府对公立医院的业务管理导向上需要区别对待，公立医院内部薪酬激励模式需要区别考虑。可以适当借鉴国外管理公共医院的模式，尤其是可以借鉴其对公立医院公共医疗服务目标达成的考核与管理。不能完全按照国外的思路来改革我国的公立医院。

（三）“身份价值”和“劳动价值”并存的二元价值结构

公立医院的利润确实与医院经营努力有关，但由于公立医院特殊的身份也使得它能够更加有保障地获取利润。不同的公立医院由于经营水平的差异，其获取利润的能力确实也有较大不同。但是，并不能据此认为医院自身努力是利润创造的全部。因为公立医院由国家投资设立，国家信用相关的保证以及多年来国营品牌，使得公立医院具有民营医院不可比的信用和品牌优势，大大地提升了公立医院的盈利能力。

因此，在价值创造上，公立医院不同于私立医院，我国公立医院的价值创造既有医院管理者及医护人员劳动创造的劳动价值，又有公立医院特殊身份带来的价值，即国家作为公立医院的后盾所产生的品牌价值以及信用价值。这决定了政府对公立医院的内部激励既要考虑医护人员的价值贡献和市场价值，同时也必须建立一定的管控手段，不能放任医院违反价值规律进行收入分配。

三、我国公立医院薪酬制度改革的三项原则

我国公立医院薪酬制度改革是一项系统工作，要顺利实施这项改革，必须遵循以下三项原则：

（一）薪酬制度改革必须匹配公立医院改革总体目标

十八届三中全会《决定》明确提出要“深化医药卫生体制改革。统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”，并且具体指出要“取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制”。因此，我国公立医院薪酬制度配合公立医院改革要实现两个目标，即“提升对社会的医疗服务水平”“取消以药补医的旧有营利机制”必须围绕着如何能够保障和促进上述目标的实现来进行。

（二）薪酬制度改革必须符合公立医院行业特点

公立医院具有盈利性和公益性的双重属性，因此不能采取完全类似对义务教育、两卫事业单位的办法，必须考虑有利于调动公立医院积极性的市场机制；我国公立医院既提供基础医疗服务又提供高端医疗服务，因此不能像国外公立医院那样“低工资、基础服务”的薪酬模式，必须考虑公立医院对医务人员的薪酬吸引力和激励力度；我国公立医院在价值创造上既有劳动价值又有身份价值，因此，既要体现职位差异、个人能力差异及其市场价值，还要在总体收入分配上进行必要的管控。

（三）薪酬制度改革必须解决公立医院当前存在薪酬问题

要着力解决我国公立医院当前存在的“导向不正、水平不公、结构不适、角度不对、投入不准”等问题，具体而言，薪酬制度改革在导向上要强调公立医院的公益性，让公益性目标达成情况成为影响薪酬的重要因素；在水平上做到外部公平和内部公平，让医院各类职位和人员薪酬回报与市场价值相匹配，让该高的高、该低的低，薪酬回报与内部价值贡献相匹配；在工资结构上适应不同类型岗位的特点，让固定工资和浮动工资的比例根据实际需要进行设置，不搞“一刀切”；在激励上充分利用物质激励和精神激励两种手段，充分调动各类人员的积极性；在投入上将资金投入与公立医院公益目标达成情况准确挂钩，提升资金投入的弹性及对薪酬总额的影响力度。

四、对我国公立医院薪酬制度改革的七项具体建议

从以上三个基本原则出发，我们建议从以下七个方面具体推进我国公立医院薪酬制度改革：

（一）强化公益导向，弱化营利导向

公立医院的薪酬制度改革要以公益性回归为导向。薪酬制度改革的公益导向，就是要将公立医院及其职工为社会提供公益服务的质量和数量作为薪酬激励的基础，也就是说公立医院及其职工在社会公益服务方面做得越好，可获得薪酬越多。相应的，公立医院薪酬制度改革要弱化公立医院的营利性，就是要弱化公立医院“赚得越多，发得越多”的营利组织薪酬规律，在薪酬机制上实现“赚得越多，未必发得越多”，关键看公益服务做得如何。

（二）理清部门责任，规范薪酬权限

要理顺各地公立医院资产管理部门和政府工资管理部门在公立医院薪酬管理上的责任和权限。政府工资管理部门主要管公立医院的薪酬分配制度、年度薪酬总额决策、薪酬水平增长决策，侧重于管规则、管总体；资产管理部门主要管公立医院公益服務目标达成情况考核、医院领导层薪酬水平决定及年底兑现、年度薪酬总额审核、薪酬水平增长审核等，侧重于管考核、管具体。

（三）动态总额管理，改进核定依据

将公立医院薪酬总额设定为动态的、弹性的机制，薪酬总额应该依据公立医院年度综合目标达成情况进行适当的上下浮动，以此来激励公立医院，并引导其正确的医疗行为。在具体薪酬总额核定上，应该破除过去简单地根据“提低、稳中、限高”的办法，拍定公立医院薪酬总额的做法。建议在核定公立医院薪酬总额方面，采取薪酬总额与上年度薪酬总额、接待病人数量达成率、不同病种平均医疗费用控制率、检查费用控制率、不同病种治疗周期控制率等指标达成情况挂钩的方法，激励公立医院更多地接待病人、降低病人医疗费用，更好地完成公益服务。

（四）优化薪酬结构，强调薪酬功能

公立医院的行业特点决定了不同类型岗位在角色扮演、作用发挥、风险程度上存在着较大的差异，为了让这些岗位更好地进行工作，有必要对公立医院的岗位进行分类，并有针对性地设置这些岗位的薪酬结构（薪酬模块设置及其比重），以更好地发挥薪酬的激励效果。具体如下：一是对于医院的经营管理层，即医院的领导层，因其负有经营医院的职能，建议借鉴企业经营者年薪制度，除正常享受事业单位的岗位薪级工资外，以年薪制的方式来确定年度绩效工资总额，并按照50%月度预发，50%年底视考核情况兑现的方式进行发放。其固定薪酬和浮动薪酬的比重约为5∶5。二是对于医生群体，因其属于医院的核心业务人员，建议借鉴企业的能力工资制度，即建立一套内部能力评价系统，将医生按照业务能力、外部影响力等因素划分为若干等级，不同的等级对应着不同的基础性绩效工资额度，并且在此需要拉开差距，以符合“医院品牌提升个人价值，名医品牌提升组织价值”的行业特点。其固定薪酬和浮动薪酬的比例约为6∶4。三是对于医技群体，因其属于医院的业务支持人员，建议同样借鉴企业的能力工资制度，但固定薪酬和浮动薪酬的比例约为7∶3。四是对于后勤职能科室，因其属于职能管理和事务工作人员，对医院经营本身的直接影响度相对较小，建议借鉴企业职能管理人员薪酬制度，以职务层级作为依据来确定薪酬水平，同时固定薪酬和浮动薪酬的比例约为8∶2。

（五）参照市场价位，拉开合理差距

强调参照不同类型岗位的市场价位，基于岗位对公立医院的薪酬水平管理，重点破除“该高不高、该低的不低”的问题。基于当地工资市场价位水平，对公立医院不同类型的岗位薪酬价位进行指导，并适应公立医院行业的价值特点，拉开以下三种合理差距：一是拉开不同岗位类别之间的薪酬差距，即医院管理层、医生类、医技类、护理类、职能类、事务类等不同类型岗位之间的薪酬差距；二是拉开不同能力水平和外部影响力医生之间的薪酬差距，即要大幅提高名医、骨干医师的薪酬水平；三是拉开不同绩效情况人员的绩效奖金分配差距，公正回报不同人员实际工作投入和贡献。

（六）下放分配权力，调整分配办法

为提高激励效果以及薪酬额度与表现的匹配性，应该将分配权力尤其是绩效工资分配权限下放到科室等基本业务单元。通过科室分配总额与科室综合目标达成情况挂钩，调动科室人员工作的积极性，增强科室人员的团队协作；通过团队领导基于职工表现分配绩效工资的方式，提升职工薪酬额度与每个职工的工作表现的匹配度。

同时，要调整分配的依据及具体办法：一是科室奖金额的依据应该是全面目标达成情况，尤其要注重公益目标导向，例如将接待病患数量、降低平均住院天数、降低治疗成本等指标作为重要考核指标，大幅度降低创收指标所占据的分量；二是科室内部二次分配同样注重医生个人公益目标达成情况；三是拉开科室内部人员奖金分配差距，避免平均主义大锅饭。

（七）调整财政投向，提高人员投入

必须改进财政投向，大幅度提高各级财政在公立医院人员经费上的投入：一是强调财政支持用于购买公共服务，建立公共服务数量和质量与财政支持力度挂钩的机制，公立医院公共服务做得越好，给予的财政支持越多；二是减少对公立医院硬件改造和设备设施更新方面的财政投入，对自身有财力的公立医院硬件改造和设施设备更新采取审批备案制，并要求自筹经费解决；由此节省的财政经费可以用于加大对公立医院人员经费方面的支持力度，逐步提升财政支持占人员经费总额的比重，以提升政府引导公立医院提供公益性公共服务的力度。

参考文献：

1.陈楚杰，“公立医院公益性质淡化的现状与研究”，《卫生软科学》，2008年4期。

2.周金玲，“公立医院的公益性解析”，《卫生经济研究》，2008年7期。

3.吴敬琏，“公立医院公益性问题研究”，《经济社会体制比较》，2012年4期。

4.许素友、王延中，“医疗行业腐败的根源和对策”，《经济管理》， 2008年7期。

5.吴奇，“公立医院薪酬体系的優化研究”，《现代医院管理》，2013年11期。

（作者系中国人事科学研究院事业单位研究室副主任、副研究员，经济学博士）