政府购买居家养老服务的实践研究

时间：2024-04-24

田忻

摘要：市场与政府关系是构建高水平社会主义市场经济体制的核心问题，文章通过实地考察L市政府购买居家养老服务的实践过程，以脆弱性理论为基础，对脆弱主体进行分析，发现目前L市政府在购买居家养老服务实践中存在四个问题：政府对于市场过度规制，缺乏第三方评估制度，市场发展缺乏政策支持，老年人参与度低。对此提出有为政府要以有效市场为基础与有效市场要以有为政府为前提的两条优化路径。

关键词：有效市场；政府购买；居家养老服务

中图分类号：F812.45文献标识码：A文章编号：1005-6432（2024）08-0070-06

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2024.08.016

1 引言

我国受传统养老观念影响，养老责任主要由家庭承担，但随着我国家庭规模缩小，老龄化程度加深，居家养老模式面临着种种困难。脆弱性理论视角下，政府应通过加大公共物品供给分担弱势主体的压力。政府购买居家养老服务通过培育市场，将有效市场与有为政府结合，做到市场与政府共担家庭养老责任，更好地应对人口结构变化与构建高水平社会主义市场经济体制。

2 问题的提出

党的十九届五中全会提出：“要坚持和完善社会主义基本经济制度，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府作用，推动有效市场和有为政府更好结合。”党的二十大提出：“构建高水平社会主义经济体制，推动有效市场与有为政府有机结合。”有效市场和有为政府之间已经不再是静态的耦合，而是在不断的发展中实现动态的平衡。政府购买公共服务是其中的一种实践，通过政府注入资本购买社会组织或企业提供的公共服务，带动市场发展，实现两者有机结合。我国于2015年出台了《政府购买服务暂行办法》，这标志着我国政府购买服务规范化的探索开始；经过五年的探索，2020年又出台了《政府购买服务管理办法》，进一步规范政府购买服务。与此同时，政府购买居家养老服务也处于探索与实践中，但在顶层设计层面仍未有专门针对居家养老服务购买的具体管理办法。

西部地區养老服务市场全面放开的时间短，养老服务市场尚不成熟，但由于老龄化社会化下养老服务供给短缺，通过政府购买培育有效市场。

目前，对西部地区的政府购买居家养老的大部分文献都聚焦于具体的运作情况，而忽略背后的政府与市场的关系。文章基于脆弱性理论的视角，通过分析L市的政府购买居家养老服务的探索与实践，探究如何通过政府购买将有效市场与有为政府有机结合，并且通过政府提供公共物品，提升老年人及市场的回复力。

3 文献综述

学界对于政府购买居家养老服务的研究主要集中于购买模式的比较与分类、实践运作分析与绩效评估三方面。如王浦劬等（2010）结合多个地区的案例在实践中将我国政府购买公共服务的购买方式分为三种：合同制、直接资助制与项目申请制。

在实践运作上，学者认为目前政府购买居家养老服务在运作结构、运作规范、运作质量上都有所欠缺，应该加强制度化建设与资金投入[1-2]。

从绩效评估而言，有学者基于顾客视角进行研究，认为应关注老年人的参与度问题[3]。也有学者从影响绩效的因素进行探究，认为应提升市场竞争与政府管理能力。

从地区而言，更侧重于研究东部地区政府购买的实践，尤其聚焦于长三角的个案，如宁波海曙区、南京鼓楼区等[4]。对于西部地区尤其是西部边疆民族地区的研究较少。

对于政府购买居家养老服务中政府与市场互动的讨论。

一方面主要是对政府与承接方之间关系的讨论，如美国学者Dehoog（1990）认为，合同外包中政府与承接方存在三种关系，分别是竞争、谈判和合作。合同外包的模式被认为最为接近我国“政府购买服务”的内涵。我国学者句华（2017）建立象限，将两者关系按照横轴的平等程度与纵轴的竞争程度划分为四种，分别是伙伴、代理人、管家及盟友。

另一方面讨论了政府购买中政府的作用，强调政府的主导是学界普遍的观点：Bowman（2010）构建了包含技术制度、道德伦理以及领导能力三个维度在内的政府能力三角形模型，旨在说明政府能力在政府购买中的重要性。付诚（2010）认为，养老服务市场失灵的原因主要在于政府与市场存在“非合作困境”，提出建立有管制的市场化养老服务供给体系。周湘莲（2011）从公共产品供给视角指出强调政府责任的重要性，并指出目前存在政府职能尚未完全转变所导致的职责不明晰问题。詹国彬（2013）从需方与供方缺陷的视角，强调政府责任。有学者认为，强化政府责任并不意味着政府需要“大包大揽”，政府的过度规制也会破坏市场的秩序。还有学者认为，目前政府购买居家养老服务方面存在管理越位与缺位并存的现象。如何处理好政府与市场的关系是建成高水平社会主义经济体制的关键因素，也是推动居家养老服务发展的动力源泉。

4 理论框架：老年人及市场的脆弱性

4.1 理论基础：“脆弱性”理论

“脆弱性”这一概念最早于20世纪70年代由美国学者提出，起初主要应用于自然科学领域，随后拓展至社会科学领域。脆弱性理论由美国学者玛萨·芬曼（Martha Fineman）于2008年基于依赖性理论提出。脆弱性理论从政府责任出发，要求政府为弱势群体承担更多提供公共物品的责任。批判了平等保护主义假定所有人身处同样的境遇承担与享有同样的义务与权利的形式平等而忽略了实际上个体身处不同处境下，由于自身年龄、性别等所遭受的不平等。芬曼对人类脆弱性的描述可以归纳为三个方面，即普遍性（universal）、持续性（constancy）和特殊性（particular）。同时，她还将人类脆弱性的差异归纳为“表象性差异”（embodied difference）和“内嵌性差异”（embedded difference）两个层面[5]。

与脆弱性相对的是回复力（reliance），这是一种针对脆弱性的重要但不充分的救济，指的是个人在受到侵害后复原的能力。

一般来说，个人所具有的回复能力在很大程度上取决于他所拥有或掌控的资源和资产的总量。人类的回复能力并非与生俱来，而是在我们生命的过程中以及在一系列个人无法掌控的社会结构和机制中逐步累积的。

4.2 分析框架：脆弱的个体与脆弱的市场

脆弱性理论为人们理解政府对居家养老的责任分担提供了理论视角：老年人的脆弱性除了自身能力下降甚至缺失之外，还嵌于外部环境的脆弱性之中。所有人对社会机构都有不同程度的依赖性，当老年人的家庭无法为其提供养老服务或提供的服务有限时，老年人获得服务资源的渠道只有依靠市场，这些资源使老年人得以应对或减轻脆弱性。而西部地区的养老服务市场，由于西部地区经济发展水平较低，本身经济市场不及东部地区活跃，老年人及其家庭收入有限，无法购买过多或者较专业的养老服务，客单有限，导致企业盈利有限。

为了缩减运营成本可能会降低工资，导致专业护理人员及企业的专业性也下降，這种情况下，会降低个体家庭购买的服务质量，导致老年人及其家庭不信任从而不再购买，企业的客源流失。这实际上是个不良循环。脆弱性的两种差异共同导致脆弱个体与市场失灵，需要政府力量通过政府购买培育市场，形成市场与个体间的良性互动，回应个体需求，提高养老服务资源的可及性，以提升个体与市场的回复力（如图1所示）。

5 有效市场与有为政府结合：政府购买居家养老服务的实践

居家养老服务作为一项公共物品，对于缓解家庭养老负担、应对人口结构变化有着重要意义，在老年人、家庭与市场都因自身脆弱性无法获得资源时，政府的参与可以使得弱势主体重新获得资源，增强其回复力。

5.1 L市政府购买居家养老服务的发展历程与现状

2015年L市率先出台了《L市政府购买居家养老服务实施方案》，在该文件中，定义了政府居家养老服务的内涵，并且确定了五类可享受该服务的老年人，明确了补助标准。2016年正式开始实行居家养老上门服务，由市级民政局通过招标选定一家公司进行全市的服务，服务开展期限为一年。但考虑到为期一年的时间过短，不足以完全铺开服务，因此在2018年开始将服务期改为三年，并正式引入安康通对全市开展服务，同时扶持本地的企业或社会组织对日间照料中心进行运营，为站点周边的老年人提供护理服务。2021年将政府购买的权限下沉至各个城区，由各个城区进行招标购买服务并对服务进行考核与监督，服务提供方也由一家变为十三家，分别负责一个或多个城区的服务，并且将日间照料中心社会化运营与居家养老上门服务结合，服务提供方负责日间照料中心运营的同时对站点附近的老年人开展服务。

图1 脆弱性理论分析框架

5.2 政府购买居家养老服务的实践

芬曼对于脆弱性的关注并非局限于个体，更在于个体与政府及组织之间的互动，强调建立具有回应性的政府。脆弱的个体需要政府承担提供公共物品的责任，脆弱的市场需要政府的良性引导。

5.2.1 个体的脆弱性

脆弱性的差异表现为表象性差异与内嵌性差异，表象性差异指人类生命的不同发展阶段所体现出的依赖性差异，主要是由于个体自身所导致的脆弱性。

根据第七次人口普查结果，L市60周岁以上老年人总数达71.48万人，占常住人口总数的17.19%，超过全区平均水平；80周岁以上老年人有11.35万人，人口老龄化程度加剧。截至2021年第三季度L市2021年第三季度民政事业统计数据监测报告。，L市领取高龄津贴的人数达95857人，享受护理补贴的老年人数为7人，享受养老服务补贴的老年人数为2497人。从普适性的群体特征而言，老年人由于年龄增长，能力下降甚至部分缺失，对居家养老服务的需求上升。从持续性而言，随着寿命增长，老年人在长时间对养老服务保持需求并且随时间增长需求上升。从差异性而言，老年人的身体状态、精神状态等不同，对养老服务也有着不同的需求。失能半失能老年人对于护理服务的依赖性更强。

5.2.2 脆弱个体与市场失灵

个体的脆弱性会造成市场脆弱化。这与内嵌性差异有关，内嵌性差异指由于个体处于经济和机构关系网络中，人的脆弱性在个体层面具有不同的张力与潜伏性。而在老年人与养老服务市场中，老年人受到外部养老服务市场影响，无法获得高质量的服务的同时，因为自身消费者的身份，也会对市场产生反作用。老年人对市场的信任度低，影响对市场的消费，导致市场失去活力，甚至市场失灵。

在居家养老服务全面铺开之前，居家养老服务市场十分脆弱，表现在两个方面：一是市场中提供服务的企业或社会组织数量少，少数几家提供养老服务的机构多为非营利组织，且提供的服务形式单一，仅为家政类服务，无法提供专业的护理服务；二是从事专职养老服务行业的人员少，大部分服务提供者都是以兼职的形式参与。在安康通进驻L市开展服务时，第一批招聘的员工基本无任何养老服务的经验，来源于各行各业。居家养老服务市场的缺陷导致优质的服务需求和供给之间存在矛盾。

5.2.3 政府购买的探索

L市政府购买居家养老服务的实践路径是自上而下的探索：在初期培育市场阶段，由市本级民政局作为购买方引进东部地区经验成熟、规模较大的养老服务企业，该企业开展为期三年面向全市五类老年人的服务，服务体量较大，对队伍的专业性要求较高，在前期，政府协助该企业进行人员培训，并通过社区向五类老年人及其家属宣传相关服务。

同时，培育或引进经验相对欠缺、规模较小的企业或社会组织对日间照料中心进行社会化运营，并且向周边老年人提供护理服务，服务体量较小，对队伍专业性要求也较低。在经过三年的发展后，积累了一定的经验与信任度，队伍人员的专业性也得到了提升，进入推动市场成型的阶段。

个体脆弱性是一个长期持续的过程，为了保证老年人能够获得高质量的居家养老服务，政府必须保证服务资源的公平分配，需要对服务提供方进行考核与监督。

一方面，根据属地管理原则，城区民政部门负责进行业务指导和监管，街道办事处、社区居委会对辖区范围内社区居家养老服务中心日常活动具体实施监管。

另一方面，政府部门需公开政府购买服务补贴政策规定、申报程序、补贴对象等情况，协助做好服务过程中纠纷的调处。公布投诉电话，接受社会监督，对政府购买服务补贴资金的申请和管理使用情况进行定期或不定期的检查与监督。社区每季度按照不少于服务对象总数10%的比例进行回访，并做好回访记录表。

政府将购买权限下沉至各个城区，由各城区根据实际情况公开招标一定数量的新企业或社会组织，扩大承接方的数量。同时将日间照料中心社会化运营与居家养老上门服务相结合，整合服务内容，一家承接方既是日间照料中心运营方，也为周边五类提供上门服务，增加了承接方的服务体量。承接方在服务特定的五类老年人基础上可以通过站点吸纳的社会老年人开展自费项目，扩大盈利。

在新企業或社会组织进入居家养老服务市场时，政府以及经验成熟的企业会对他们进行赋能，包括对服务人员、服务标准以及智慧化管理进行培训。各城区民政局设立了城区社会组织孵化基地，对有意向开展养老服务尤其是居家养老服务的社会组织赋能，帮助其进入养老服务市场（如图2所示）。

图2 L市政府培育与推动市场成型逻辑

5.2.4 政府与个体回复力

个体回复力受到所拥有的资源的影响，政府通过购买居家养老服务实现了养老服务资源的重新分配。脆弱性主体一方面具有较强的特殊性特征，每一个个体都有着自身特殊的脆弱之处；另一方面，其脆弱性又具有普遍性与群体特征。并且，不同群体之间存在着密不可分的联系。这种脆弱性具有长期持续的特点，并且随着年龄增加，能力下降，个体脆弱性加剧。这三种特性使得弱势主体仅凭自身力量很难从根本上改变脆弱特征，难以靠自身实现回复力。就居家养老服务而言，老年人、养老服务市场等都具有各自的脆弱特征，这些特征又交织在一起。因此，相比于个体力量的有限性和局部性，只有政府能够站在全局的立场，从宏观的高度综合把控，在协调各方利益的基础上解决问题。

5.2.5 有效市场的成型

经过六年时间的实践，每个年度享受的服务人数从2020年的5000多人上升到了2022年的6000多人，服务人次2021年约为16万人次，从2016年至今累计有近60万人次的服务情况。目前全市累计扶持培育本地居家和社区养老服务组织10家（柳钢仙源、爱父母、壮家女、红蜡烛、久元养老、沃尔安、甄诚、万美、艾家、纯真堂），引入外地居家和社区养老服务组织2家（北京积善之家、上海安康通），大大提升了养老服务质量建设与市场的活跃度。同时，推行“1+N”养老企业管理运营模式，即一家养老企业依托街道养老服务中心带动N个社区居家养老服务中心运营，以此连接居家、社区和机构三者之间的“断点”，构建全链条广覆盖的养老服务体系。

5.3 实践中存在的问题

5.3.1 政府权力难以限制

第一，政府对于市场过度规制。政府处于较强势的主导地位，购买方与承接方的地位并不平等，购买方既是参与者，也是规则的制定者，不平等买卖双方难以形成良好的合作关系。在实际调研中，承接商对日间照料中心的社会化运营颇有怨言，一是因为L市对于日间照料中心的运营有严格的规定，不允许供应商在运营过程中产生任何的盈利，但供应商需要负担该场所的水电以及驻守站点的人工，加重了企业运行的成本；二是目前L市对于站点运营的补贴有限，2021年仅给予每个站点12万元的补贴，对于实际运营所花费的成本可谓“杯水车薪”。这实际上与政府的设想有所出入，政府将两个项目打包，是基于整合资源的角度出发，利用站点的运营拓宽居家养老服务的领域。但在运营过程中，由于缺乏自我造血的功能，只能被动依赖政府的补贴，而产生亏损实际上不管对于政府或者对于供应商而言都是不利的。

第二，缺乏第三方评估制度。缺乏完善的第三方评估制度，这其实加剧了前一个问题，政府的权力难以被限制。由于这三种模式的资金支付都与评估结果挂钩，在缺乏独立的第三方评估机制下，承接方处于被动的位置。并且对于日间照料中心社会化运营上，政府的监管侧重于“钱给多少”，即根据机构的评级进行补贴，而忽略“钱怎么用”——补贴后的服务考核评估环节缺失。评估机制的不完善也成为目前L市养老服务市场标准化的阻碍，由于没有统一的第三方评估机制对服务标准进行评估，每个服务提供方都只根据自身内部的服务标准进行服务，可能导致服务质量参差不齐。

5.3.2 市场作用发挥受限

第一，市场发展缺乏政策支持。目前，政府对于居家养老服务的制度支持主要是现金补贴与提供场地，对于鼓励更多企业进入养老服务行业的力度有限，在实际运营上也缺乏完善的制度支持，如在服务提供方从“一变成多”后，相关的结算制度并未随之改变，因为“人户分离”的制度，造成结算时供应商需要为了一个服务对象对接其他13家供应商，加剧了企业或社会组织的行政成本。此外，企业垫资的现象也经常出现，各城区的结算都存在延迟。在购买权限下放城区后，各个城区的考核评估也没有统一的制度，如柳南区是按照协议要求考核，但城中区却是按照对养老机构的要求进行考核；有些城区实行评星制，有些城区实行百分制，对于不同城区的考核承接方需要提供大量的材料，也增加了行政成本。结算存在延迟，大部分的供应商需要垫资。

第二，老年人参与度低。缺乏老年人参与的途径，政府预先设定了较单一的服务内容，对于老年人的意见表达往往只集中于老年人被动接受服务之后的回访，而缺乏前期老年人表达需求的渠道。实践中存在老年人接受服务的意愿较低的情况，表现在一方面日间照料中心的使用率低，另一方面老年人的签约率也较低。

6 完善对策

脆弱性理论要求建立回应性政府，平等地为弱势主体输送资源以培育其回复力。并且政府与机构的关系是一种互相关联的关系，政府有责任引导其行为，基于有效市场与有为政府相结合的理论，提出两点建议，提升政府在政府购买过程中的积极作用，提升个体与市场的回复力。

6.1 有为政府要以有效市场为基础

6.1.1 转变政府职能

要使市场发挥有效作用，就要正确发挥政府作用，解决市场体系不完善、政府干预过多和监管不到位问题，理顺政府与市场的关系。但在调研中发现，政府对于居家养老服务存在介入过多的问题。转变政府职能需要政府从公共服务的直接提供者转向与其他参与主体共同提供服务的合作者、规划者与监督者。作为政府需要通过购买服务培育社会力量，尽可能避免过度介入服务运营中；作为规划者，政府应该保证服务的公共性与合理性；作为监管者，应该建立合理的公共服务政府机制和平台，转变政府职能并不意味着政府将所有责任转移到承接者身上，而是应该在宏观层面把握购买居家养老服务的流程，在顶层设计上完善购买的环节。

6.1.2 完善第三方评估制度

第三方评估制度不仅是必要的评估机制，也是重要的外部制衡机制，建立第三方评估制度应从引入专业评估机构以及拓宽民众参与评估渠道等方面进行。

此外，第三方评估需要保证评估主体的独立性、专业性以及权威性。这需要从顶层设计出台相关的政策，确立第三方评估的合法性。

6.2 有效市场要以有为政府为前提

6.2.1 加大对市场发展的政策支持

首先，政府要保证资金的合理使用，建立财政保障机制，对于民间资本与社会组织参与给予更多的鼓励与扶持。

其次，政府应通过购买服务的方式整合行政资源与社会资源，促进公共利益最大化，以此孵化更多具有规模和专业性的社会组织。

目前，养老服务市场仍处于起步阶段，盈利空间有限，导致许多民间资本与社会组织不愿进入该领域，或进入该领域后面临较大的运营困难，因此现阶段政府应该给予养老服务的承接主体更多的支持。同时应根据市场的变化及时完善相关政策，提高智慧化平台的利用，减少因考核所带来的企业行政成本，形成统一的考核体系。

6.2.2 强化老年人参与的制度支持

政府在购买居家养老服务时，应该明确老年人作为公民与服务接受者的双重地位，尊重老年人的表达与“顾客价值”的发挥。老年人的诉求表达需要借助基层政府，如街道、社区、居委会的力量。由于老年人对政府购买居家养老的了解渠道有限，需要依靠社区发现服务需求。因此在老年人需求表达上应该实行“自下而上”的运行逻辑，由社区收集与反馈老年人需求给上级政府部门，同时应建立养老需求调查机制，明确老年人在实际生活中不能靠自身、家庭或社区解决而需要政府提供的服务，在普及基础服务的同时可以满足老年人的多样化需求，让老年人在基层层面有序参与到政府购买居家养老服务的过程中。

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