CBL联合MDT教学培养模式在头颈肿瘤规培教学中的应用价值

肖芒 吴玉婷 叶荆 郑倩倩

头颈肿瘤是国内外发病率均较高的肿瘤之一，头颈肿瘤的规范化诊治已经成为耳鼻咽喉头颈外科临床工作的重要组成部分之一[1]。在头颈肿瘤的规培教学中，国内大多仍然采取传统的基于课堂的学习（lecture-based learning，LBL）的教学模式，这是一种灌输式的教学模式，不易调动学员的学习积极性与自主性，教学效果不甚理想。案例教学法（case-based learning，CBL）是一种以案例为先导，由教师选取典型案例，并根据案例设计一系列问题，学员围绕案例和问题进行自主学习和小组讨论的一种教学模式[2]，在医学教学中具有重要意义。多学科协作（multiple disciplinary team，MDT）是由多个学科团队通力协作，为患者制定个性化的最佳诊疗方案的诊疗模式[3]，已被广泛应用于头颈肿瘤的诊治过程中，但尚未深入到头颈肿瘤的规培教学中。本次研究通过比较CBL 结合MDT 教学培养模式与LBL 教学模式的教学效果，探索CBL 联合MDT教学培养模式在头颈肿瘤规培教学中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年9 月至2021 年8 月于浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉头颈外科参加规范化培训的24 名住院医生为研究对象，剔除不能配合本次研究、数据不完整或中途退出者。将其随机分为实验组和对照组，每组12 名。实验组男性5 名、女性7 名；年龄23～28 岁，平均（24.42±1.51）岁；入科理论成绩（82.58±4.62）分。对照组男性6名、女性6名，年龄23～27 岁，平均（24.50±1.24）岁；入科理论成绩（83.17±3.66）分。两组年龄、性别、入科理论成绩等一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 两组学员均以由人民卫生出版社出版的《耳鼻咽喉头颈外科学》第九版作为统一授课教材，教学老师由已通过师资培训的耳鼻咽喉头颈外科中级以上医师担任，教学频率、教学时长等基本教学安排两组一致。

1.2.1 对照组 对照组学员采用传统的LBL 教学，按照教学大纲要求及教学计划，以PPT 形式由教学老师进行授课，重点让学生掌握头颈部肿瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则与预后。课后组织学员进行讨论与提问。

1.2.2 实验组 实验组学员采用CBL 联合MDT 教学。由带教老师选择耳鼻咽喉头颈外科现运行的头颈肿瘤病例，如“口腔癌”“口咽癌”“喉癌”“下咽癌”等病例，于MDT 正式讨论一周前将病例资料发至学员，并根据病例设计一系列问题。各学员通过询问补充病史，进行相关临床检查，自行查阅教材、指南、专家共识、文献等资料，整理病历资料制作PPT，并组内讨论初步形成该病例的下一步诊疗意见。MDT 正式讨论时，根据病例特点，由耳鼻咽喉头颈外科邀请肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等相关科室中级以上医师参加。由学员首先进行病史汇报，并汇报小组的初步诊疗计划。由各科室医师对学员的讨论结果进行点评，为学员解答相关问题，并从本专业角度结合最新指南及理论发表意见，对病例进行归纳总结，形成最终的MDT 讨论结果。由学员做好记录及反馈。

1.3 评价指标

1.3.1 理论知识及临床实践考核 理论知识考核采取闭卷形式，内容为头颈肿瘤相关基础理论知识，题型为单选题、填空题及简答题，共计100 分。临床实践考核采取标准化病人的模式，要求学员进行病史采集、体格检查；作出初步诊断，提出鉴别诊断；提出下一步需要进行的辅助检查；根据检查结果修正诊断，并制定下一步治疗计划。由一名非教学老师进行统一考核，根据学员每一项目答案的正确性、完整性与合理性，以及学员与标准化病人的交流沟通能力、人文关怀表现，分项评分，共计100 分。

1.3.2 教学效果满意度问卷调查 通过匿名问卷调查，评估学员对教学效果的满意度。问卷内容包括对学习兴趣的激发、对基础理论知识的掌握、对自主学习能力的提高、对临床思维能力的提高、对团队合作意识的提高5 个方面，每项20 分，总分100 分。共发放问卷24 份，问卷回收率100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验。设P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组教学后理论知识和临床实践考核成绩比较见表1

表1 两组教学后理论知识和临床实践考核成绩比较/分

由表1 可见，实验组的理论知识和临床实践考核成绩均高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=2.78、2.25，P均＜0.05）。

2.2 两组学员对教学效果的满意度比较见表2

由表2 可见，实验组对学习兴趣的激发、基础理论知识掌握、自主学习能力的提高、临床思维能力的提高、团队合作意识的提高的满意度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=13.17、5.97、6.40、6.47、11.71，P均＜0.05）。

表2 两组学员对教学效果的满意度比较/分

3 讨论

我国住院医师规范化培训在借鉴和吸取西方国家成功经验的基础上，经过近十年的发展已取得一定成绩，但与西方国家相比仍有一定差距[4]。在规培学员的临床教学中，国内大多仍旧采用传统的LBL 教学。这是一种传统的讲授式教学法，以幻灯片为主要教学工具，以教师为教学主体，注重理论知识的灌输式教学，其主要优点是经验和规律的传承[5]，其主要缺点为学生被动接受知识，学员对授课教师的依赖性较强，不能很好地调动学员的学习积极性，学员的自主学习能力和临床实践能力未得到明显提升，在规培学员中的教学效果不够理想。头颈肿瘤在耳鼻咽喉头颈外科的临床工作中占据重要地位，涉及鼻、鼻窦、口腔、喉、咽以及腮腺、甲状腺等解剖部位，疾病种类繁多，诊治手段复杂多样，除手术切除外，放化疗也是头颈肿瘤的重要治疗手段[6,7]。因此，头颈肿瘤是耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训中的难点与重点之一，优化创新头颈肿瘤的规培教学模式刻不容缓。

CLB 教学法以临床具体病例为中心，由教师为学员选择适合教学的临床病例，根据病例设计一系列问题，循序渐进，引导学员根据具体问题进行自主学习，并通过分析、讨论，将理论知识与实际相结合，重在培养学生的自主学习能力和临床思维能力。MDT 为多学科合作的临床诊治模式，以患者为中心，各科室医生通过从各专业角度出发，共同对病例进行研讨、评估，从而制定出适合患者的个体化诊疗方案。将MDT 模式运用到头颈肿瘤的规培教学中，可让规培学员更好地掌握不同领域的专业知识，使教学更加全面，从多角度、全方位地培养规培医生对头颈肿瘤疾病综合诊治的能力，更强调疾病诊治的整体思想[8]。基于此，本次研究以在耳鼻咽喉头颈外科进行规培的学员为研究对象，尝试将CBL 联合MDT 的教学培养模式引入头颈肿瘤的规培教学中。本次研究结果显示，CBL 联合MDT 教学组的理论知识成绩、临床实践考核成绩及对教学效果的反馈满意度均明显高于LBL 教学组（P均＜0.05）。表明CBL 联合MDT 的教学培养模式在头颈肿瘤的规培教学中效果显著。首先，CBL 联合MDT的教学培养模式激发了学员的学习兴趣，提高了学员自主学习的能力。教学中的案例均为耳鼻咽喉头颈外科现运行的真实病例，有亟需诊治的急迫性，更具吸引力和成就感，可以促使规培学员更加主动地去学习，通过查阅各种资料为患者下一步的诊疗情况提供自己的意见。同时，规培学员在自主学习的过程中，除了可以加深自己对基础理论知识的理解外，也会查漏补缺，发现病史、查体或辅助检查等的缺失，促使学员主动地去补充询问病史，进行体格检查或完善相应的辅助检查，这在提高学员医患沟通能力、临床技能操作能力的同时，提高了学员的自主思考能力，有助于学员在后续的临床工作中更加系统、全面地认识疾病，提高临床思维能力。其次，学员通过小组讨论，充分表达自己的观点，倾听学习他人的观点，最终得到小组共同认可的诊治意见，这有助于培养学员的思辨精神、发散性思维与团队合作意识。最后，学员在MDT 讨论时汇报小组讨论结果，由各科室专家进行点评补充，并结合最新指南理论，为患者制定最后的诊疗方案，学员在这个过程中进一步打破单一学科的知识壁垒和认知的局限性，拓宽眼界，从其他学科学习到最新理论知识，产生多学科思维火花的碰撞，加深对疾病的全面理解，更加体会到头颈肿瘤治疗需要多学科协作综合诊治的理念，培养整合医学思维模式。

但是本研究也存在一定的局限性和缺陷性，如因受科室规培学员数量限制，研究样本量较小；只将CBL 联合MDT 教学培养模式与传统LBL 教学法相比，未单独与CBL 教学法或MDT 教学法进行比较，无法判断是其中一种教学法的教学效果还是两种教学法叠加带来的教学效果，这需要在后续的研究中进行改进。

综上所述，CBL 联合MDT 教学培养模式在头颈肿瘤规培教学中效果显著，并且规培学员在基础理论知识的掌握、临床思维能力、人文关怀与医患沟通能力、学习兴趣、自主学习能力和团队合作意识等方面优势显著。