钆塞酸二钠多模态MRI 在肝硬化结节性质判定中的应用价值

韩倩倩 王淑漫 徐世达

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是第七大最常见的癌症类型，国际HCC 形成共识小组将慢性肝病中的结节性病变分为再生结节（regenera⁃tive nodules，RN）、低度不典型增生结节（low-grade dysplastic nodule，LGDN）、高度不典型增生结节（high-grade dysplastic nodule，HGDN）和HCC，其中不典型增生结节为癌前病变[1,2]。肝硬化结节的早期诊断及鉴别对HCC 的预后意义重大。钆塞酸二钠（gadoxetate disodium，Gd-EOB-DTPA）是一种双特异度造影剂，能从组织学反映病灶性质，已被用于肝源性肿瘤病变的诊断[3]。因此，本次研究探讨Gd-EOB-DTPA 多模态MRI 在肝硬化结节性质判定中的应用价值，为HCC 提供早期诊断依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年3 月至2021 年8 月丽水市第二人民医院收治的肝硬化结节患者84 例，其中男性52 例、女性32 例；年龄46～71 岁，平均（59.73±6.08）岁；体重指数为（22.18±2.39）kg/m2；肝硬化类型：病毒性60 例、酒精性18 例、其他6 例；Child 分级均为A 级。纳入标准为：①临床确诊为肝硬化患者，并伴有肝脏结节病变，经影像学检查确诊；②均行Gd-EOB-DTPA 多模态MRI检查；③结节性质经手术病理或穿刺活检检查诊断；④患者结节数≥3枚时取直径前三的结节纳入研究；⑤已签署知情同意书。并剔除：①对Gd-EOB-DTPA 过敏患者；②MRI 检查禁忌证患者；③合并其他部位恶性肿瘤患者；④MRI检测或病理检测前接受治疗患者。

1.2 方法 采用1.5T 系统磁共振成像进行检查，患者取仰卧位。基线图像包括T1WI 双回拨扫描序列（TR 300 ms，TE 2.4 ms；翻转角10°；矩阵大小256×194；视野32～38 cm；截面厚度5～8 mm）；脂肪抑制T2WI 扫描序列（TR 6 000 ms；TE 90 ms；翻转角90°；矩阵尺寸320×256；视野32～38 cm；截面厚度5～8 mm）。使用呼吸触发的单次回波平面成像获取扩散加权图像（DWI）序列，扩散系数b 值为0、800 s/mm2（TR6 000 ms；TE 70 ms；翻转角90°；矩阵大小112 ×112；视野34 cm；截面厚度5～8 mm）。使用注射器以1 ml/s 的速率和0.1 ml/kg 体重的剂量静脉内施用Gd-EOB-DTPA（由德国拜耳先灵制药生产），然后用20 ml 生理盐水进行冲洗。于注射造影剂后18～23 s（动脉期）、45～60 s（门脉期）和120 s（延迟期）及20 min（肝胆期）行轴位3D LA⁃VA-XV 多期动态增强扫描（DCE）（TR 3.7 ms；TE 1.1 ms；翻转角10°；矩阵尺寸256×256；视野32～38 cm；截面厚度4～4.8 mm）。所有患者在进行MRI 检查时均处于清醒状态。由2 位具有超过5 年临床诊断经验的放射科医生进行MRI判读。

1.3 观察指标 记录MRI 和病理检查结果；以病理检查结果作为金标准，比较不同肝硬化结节性质MRI表现。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0 统计学软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用F检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area un⁃der curve，AUC），评估Gd-EOB-DTPA 多模态MRI在肝硬化结节性质判定的效能。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化结节性质的MRI和病理检查结果见表1

表1 肝硬化结节性质的MRI和病理检查结果/枚

由表1可见，84 例患者共计119枚肝硬化结节，经MRI 诊断HCC 25 枚，HGDN 40 枚、LGDN 37 枚、RN 17 枚；经手术病理或穿刺活检诊断为HCC 32枚、HGDN 31枚、LGDN 34枚、RN 22枚。

2.2 MRI 诊断不同肝硬化结节性质的ROC 曲线分析结果表2

表2 MRI诊断不同肝硬化结节性质的ROC曲线分析结果

由表2 可见，MRI 诊断HCC、HGDN、LGDN、RN的灵敏度比较，差异无统计学意义（χ2=1.03，P＞0.05），特异度和准确性比较，差异均有统计学意义（χ2分别=30.03、17.27，P均＜0.05）；MRI 诊断HCC、RN的特异度均高于MRI诊断HGDN、LGDN，差异均有统计学意义（χ2分别=15.04、13.20、16.70、14.66，P均＜0.05）；MRI 诊断HCC、RN 的准确性均高于MRI诊断HGDN、LGDN（χ2分别=6.22、7.93、9.08、11.05，P均＜0.05）。

2.3 不同肝硬化结节性质的MRI表现见表3

表3 不同肝硬化结节性质的MRI表现

由表3 可见，以手术病理或穿刺活检诊断结果为依据，HCC、HGDN、LGDN、RN 在T1WI、T2WI、肝胆期、DWI、动脉期强化表现比较，差异均有统计学意义（χ2分别=57.27、27.95、59.83、53.55、17.64，P均＜0.05），在结节大小方面，各组比较，差异均无统计学意义（F=2.60，P＞0.05）。

3 讨论

HCC 是最常见的原发性肝恶性肿瘤，HCC 通常预后较差，早期准确诊断HCC 对患者的临床治疗至关重要[4]。研究表明血供在HCC 的发展过程中具有重要作用，即恶性结节增加了未配对的动脉。国际肝细胞瘤共识组指出，未配对的动脉数量在DN 与早期HCC 的鉴别诊断中起着作用。MRI 成像速度快，能较好地观察肝内病变及病灶的大小、形态，并可根据未成对动脉的发展和随窦性毛细血管扩张变化的肝血管检测出HCC，然而其在小结节诊断中效果不佳。Gd-EOB-DTPA 造影剂被称为“双重药物”，具有常规细胞外造影剂和肝脏特异度造影剂的特性，能反映病变的血供，从而更好区分正常肝实质和恶性肿瘤[5]。

具备以下3 个或更多MRI 表现，例如T1WI 低信号、T2WI 高信号、扩散受限、动脉期明显增强、静脉延迟期低信号、肝胆期低信号及MRI 上的大小阈值≥1.5 cm，对于HCC 的诊断灵敏度及特异度较高。本次研究显示，HCC 的MRI 表现以长T1、长T2 信号，动脉期呈强化，肝胆期呈低信号，DWI 呈高信号为主。HCC 在T2WI 呈高信号大多是由于脂肪沉积或结缔组织减少等原因。部分HCC 可能是因为结节内脂肪沉积、含水纤维增多或出血导致在T1WI呈高信号[6]。HGDN 由于铜沉积或透明细胞改变、脂肪变化等原因也会在T1WI 呈高信号。这种情况下，两者的鉴别较为困难，需参照多项指标进行鉴别。DWI 能反映结节内细胞水平和血管变化，其高信号表明恶性病变。因而，HCC 多为DWI 高信号，HGDN 的DWI 高信号也提示其恶化风险。RN 则以T2WI、T1WI 等信号为主，部分有铁沉积的RN 在T2WI、T1WI 会表现为低信号，在铜或脂肪沉积情况下，RN 也会在T1WI 表现为高信号[7]。本次研究结果表明，HCC、HGDN、LGDN、RN 在T1WI、T2WI、肝胆期、DWI、动脉期强化表现上具有较大差异，因而经Gd-EOB-DTPA 多模态MRI检查后综合多项序列能较好地判定肝硬化结节性质。

本次研究ROC分析显示MRI诊断HCC、HGDN、LGDN、RN 的AUC 值分别为0.88、0.83、0.81、0.90，均具有较好的诊断价值。同时，MRI 对诊断HCC、RN的特异度和准确性更高，这可能是由于HCC 和RN的病变特征更为明显，更易区分鉴别。而HGDN 和LGDN 由于MRI 影像特征重叠性较高，难以准确进行鉴别区分。何莎莎等[8]研究表明Gd-EOB-DTPA磁共振增强肝胆期对肝硬化结节及小肝癌的检出具有较高灵敏度、阴性预测价值及诊断符合率，与本次研究结果类似。当然本次研究也存在一定不足，纳入样本量较小且存在一定偏颇，后期将扩大样本量，联合多中心进行研究。同时MRI 检查时易受患者呼吸影响，因此在检查中，医护人员需引导患者进行正确的呼吸。

综上所述，肝硬化结节患者从RN 发展为HCC的病理过程中，Gd-EOB-DTPA 多模态MRI 各序列表现差异较大，对HCC、HGDN、LGDN、RN 均具有较高的诊断价值。