带状疱疹性神经痛单次与两次脉冲射频治疗临床疗效比较

胡佳俊 单汉民 罗善红 何焕钟

带状疱疹性神经痛（zoster related neuralgia，ZRN）是潜伏在脊神经背根神经节或脑神经感觉神经节内的水痘-带状疱疹病毒被重新激活[1]，在感觉神经的相应节段引起疱疹，导致周围神经受损而发生的周围神经病理性疼痛[2,3]。这种神经病理性疼痛[4]，呈阵发性、闪电样或刀割样疼痛，伴有触诱发痛等特点，包括1 个月内的急性或3 个月内的亚急性带状疱疹导致的神经痛以及3 个月及以上的带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）[5～9]。ZRN 中老龄人多发[10]，其临床治疗困难，严重影响患者的日常工作和生活质量[11,12]。早期进行脉冲射频（pulsed radiofrequency，PRF）治疗可提高ZRN 临床疗效及预防急性疼痛向PHN 的进展[13～15]。本次研究回顾性分析了单次和两次PRF 治疗ZRN 患者近、远期疗效及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究通过本院医学伦理委员会批准，是一项为期1 年的回顾性队列研究，选取2020 年6 月至2021 年6 月在湖州市中心医院疼痛科诊断为ZRN 并且接受PRF 治疗的住院患者共81 例，其中男性41 例、女性40 例；年龄（66.48±9.40）岁。纳入标准为：①诊断为带状疱疹神经痛；②术前视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）评分≥4 分；③年龄≥50 岁；④经非手术治疗（包括药物、传统疗法）疼痛未见明显缓解，并持续1～2 周；⑤两次PRF 定义为患者接受第一次PRF后再次接受PRF 治疗，其间期不超过半个月。排除标准为：①有重大神经缺陷（如感觉或运动缺陷或不对称反射）；②感染；③无法控制的严重合并症；④不受控制的精神障碍和交流障碍；⑤失访、资料不全。根据PRF 次数分为单次PRF 组46 例和两次PRF组35 例。两组患者一般资料见表1。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 患者健侧侧卧于治疗床上，常规开放静脉通路，监测无创血压、心率、脉搏、氧饱和度，行责任神经PRF 治疗：依据患者病情确定疼痛部位及疼痛所涉及神经区域，确定受损神经，CT 联合B超扫描确定穿刺靶点，皮肤标记穿刺点，常规消毒、铺巾，0.5%盐酸利多卡因注射液（由山西晋新双鹤药业生产）局部浸润麻醉，选取20 G 100 mm×5 mm 规格的脉冲射频套管针（由英诺曼德医疗科技有限公司生产）穿刺，针尖至靶点位置正确；放置射频电极，连接PMG230 射频疼痛治疗仪（由BayLis 生产），以50 Hz、0.1～0.3 V的电压进行感觉测试，在相应神经支配区域出现疼痛、麻木等异感后，再次以2 Hz、0.2～0.5 V 的电压行运动测试，诱发肌肉跳动；确定位置后，固定针尖，设置PRF参数。脉宽20 ms、频率2 Hz、射频时间480 s、针尖温度42 ℃。治疗过程中观察患者生命体征；治疗结束回抽无血无液无气后，拔出脉冲射频电极及穿刺套管，穿刺点局部加压止血后无菌敷料覆盖，观察10 min，返回病房。

1.3 观察指标 通过医院电子病历系统收集患者基线资料，并通过电话随访收集患者出院资料。比较两组术前、术后1 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月VAS 评分和匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）。VAS 评分0～10 分，分数越高疼痛越明显。PSQI 评分0～21 分，得分越高，代表睡眠质量越差。0～5 分睡眠质量很好；6～10 分睡眠质量还行；11～15 分睡眠质量一般；16～21 分睡眠质量很差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 进行统计分析。对于满足正态分布计量资料采用均数±标准差（）表示。组间比较采用独立样本t检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后VAS评分比较见表2

由表2 可见，术前两组VAS 评分无明显差异（t=0.24，P＞0.05）；两组患者术后1 d 及1 周的VAS 评分无明显差异（t分别=1.06、1.28，P均＞0.05）；两次PRF 组术后1 个月、3 个月、6 个月VAS 评分均低于单次PRF组（t分别=1.86、2.45、2.84，P均＜0.05）。

2.2 两组患者手术前后PSQI评分比较见表3

由表3 可见，两组术后1 d PSQI 评分比较，差异有统计学意义（t=1.69，P＜0.05）；两组术后1 周、1 个月PSQI 评分比较，差异无明显统计学意义（t分别=1.38、1.54，P均＞0.05）；两次PRF 组术后3个月、6 个月PSQI 评分均低于单次PRF 组（t分别=2.14、2.57，P均＜0.05）。

表3 两组患者手术前后PSQI评分比较/分

3 讨论

ZRN 患者多伴有睡眠障碍，产生疼痛之外，可能会引起焦虑、抑郁等不良情绪和睡眠问题，病程持续时间越长，临床表现就越复杂，最终导致患者生活质量的下降[9]。ZRN 可以长期影响患者的生活质量，且对社会医疗系统造成一定负担。早期充分镇痛是治疗ZRN 的最关键措施，通过抑制外周和中枢神经敏化，可减少甚至避免PHN 的发生。目前临床上常规治疗方法主要有药物和微创介入神经调控技术治疗[9]。

由于老年人往往合并高血压、糖尿病或心脑血管等疾病，加上有时疱疹区域较广，往往超过单一神经节段，因此在常规治疗无效时，应尽早选用PRF。PRF 是临床上常用于治疗PHN，且效果优于单纯药物或硬膜外阻滞治疗[16,17]，是缓解慢性神经病理性疼痛、改善功能和总体生活质量的一种微创、靶向选择性、公认的、安全的、可逆的、有效的技术[18]。对PHN 病理生理学机制的研究发现，神经可塑性可以沿着伤害感受性通路发生，其中外周敏化和中枢敏化在PHN 急性向慢性疼痛的过渡以及诊断和制订最佳治疗策略方面可能是重要的[19]。因此，考虑应用PRF 可能会较早抑制神经系统发生可塑性变化，阻断向慢性疼痛的进展。

本次研究发现，对于50 岁及以上中度至重度疼痛的ZRN 患者，PRF 治疗能有效缓解患者疼痛程度，提高患者睡眠及生活质量，其中两次PRF 组在术后3 个月、6 个月PSQI 评分低于单次PRF 组，VAS 评分低于单次PRF 组（P均＜0.05）。表明两次PRF 干预可以更好地改善ZRN 患者睡眠质量和缓解疼痛，间接说明该方案具有提高患者生活质量的作用。说明两次PRF 治疗能预防早期ZRN 患者向PHN 的过渡，降低PHN 发生率。从某种意义上讲，两次PRF 治疗可能会更好预防急性ZRN 向慢性疼痛的进展。

综上所述，及时对ZRN 患者行PRF 治疗，不仅能有效缓解疼痛症状，减少相关药物使用，且明显改善患者生活质量。本次研究存在一些局限性，多数ZRN 患者可能具有难治性特点。本次研究将带状疱疹神经痛时间界限定义为小于3 个月，虽然不能完全说明介入治疗的最佳时间窗口，但研究结果仍可为急性期ZRN 患者提供更多的治疗选择。本次研究是回顾性设计，样本量较少，随访时间间隔较长，在资料收集时可能会存在一些无法控制的混杂因素，因此需要更高质量的前瞻性、大样本、长期观察的临床试验进一步的研究和探索。