冠状动脉介入治疗术中弹丸式水化预防对比剂肾病的临床研究

范晓涛 钱俊雄 傅路红

对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）是院内急性肾损伤的常见原因[1]。对于CIN 的预防，学术界一致公认的水化治疗效果最好。但以何种方式、何种途径、具体补液剂量、对心血管患者充分水化治疗对其血流动力学是否具有不良影响，相关文献报道不多，也无统一的认识。本次研究旨在探讨术中弹丸式水化针对经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术中预防CIN 的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年6月至2021 年5月在浙江金华广福肿瘤医院心血管内科老年医学科住院行冠脉介入治疗患者90例，其中男性65例、女性25例；年龄41～87岁，平均（66.57±9.41）岁；本次研究经本院伦理委员会审批通过，所有患者均为择期行PCI 治疗的冠心病患者，自愿参加并签署知情同意书，并剔除：①严重心功能不全，肝、肾功能不全者；②未控制的高血糖、肝素过敏、对比剂过敏、凝血功能障碍者；③急性脑卒中、急性心肌梗死、活动性胃肠道出血者；④未经控制的急慢性感染、恶性肿瘤、结缔组织病、不明原因的发热、周围血管疾病者；⑤1周内接受过对比剂的造影检查或手术和创伤史者。按照随机数字表法分为实验组和对照组，每组45例。两组在性别、年龄、体重、对比剂用量等方面比较见表1。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组临床基线资料比较

1.2 方法 实验组患者术前未常规水化，术中进行弹丸式水化治疗。先将指引导管送至升主动脉处，在20 min 内缓慢匀速推注250 ml0.9%氯化钠注射液后，开始PCI术，同时外周静脉持续缓慢滴注0.9%氯化钠注射液250 ml，术后以1.5 ml·kg-1·h-1的速度静脉内给予0.9%氯化钠注射液水化，共1 000 ml，不禁饮水。对照组患者术前12 h 给予常规水化静滴0.9%氯化钠注射液，剂量按公式计算（体重×1.5ml×12 h）。术中外周静脉持续缓慢滴注0.9%氯化钠注射液250 ml，术后以1.5 ml·kg-1·h-1的速度静脉内给予0.9%氯化钠注射液水化，共1 000 ml，不禁饮水。

1.3 观察指标 两组患者术前常规查N末端脑钠肽前体（NT-pro-brain natriuretic peptied，NT-pro-BNP）、血肌酐、尿素氮，术后即刻复查NT-pro-BNP，在术后24 h、第6天，第10天复查空腹血清肌酐、尿素氮，计算内生肌酐清除率。观察两组患者CIN 发生率。CIN 诊断标准为在应用造影剂后24～72 h 内血清肌酐升高较造影前≥25%或上升值≥0.5 mg/dl[2]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。组间计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效评估指标比较见表2

由表2 可见，术前，两组NT-pro-BNP 水平比较，差异无统计学意义（t=1.54，P＞0.05）。与术前比较，术后两组NT-pro-BNP 水平比较，差异均无统计学意义（t分别=0.27、0.09，P均＞0.05）。两组术后NT-pro-BNP 比较，差异亦无统计学意义（t=1.87，P＞0.05）。两组患者在术前、术后24 h、术后6 d、术后10 d 血肌酐、血尿素氮及内生肌酐消除率比较，差异均无统计学意义（t分别=0.86、0.20、1.51、1.32、0.73、0.93、2.09、1.92、0.89、0.79、0.50、0.51，P均＞0.05）。

表2 两组患者疗效评估主要指标比较

2.2 两组患者并发症比较 两组患者随访10 d，实验组45例患者未有失访。对照组2例患者第10天失访，1例患者第6天失访。随访期间，实验组无1例发生CIN；对照组有1例患者发生CIN，发生率为2.38%（1/42），两组比较，差异无统计学意义（χ2=2.01，P＞0.05）。两组患者均未发生急性左心衰发作、心源性休克、急性心肌梗死、严重心绞痛、恶性心律失常等不良事件。

3 讨论

PCI 已经成为冠心病血运重建的重要手段，CIN 的发病率根据危险因素不同大体范围波动在2%～50%，其机制与肾髓质缺血性损伤及肾小管毒性损伤等有关[3]。静脉水化是一种普遍接受的预防措施，静脉水化预防CIN 的机制主要是通过增加血容量，进而增加肾灌注，对抗肾内血流动力学改变和减少对比剂对肾小管上皮细胞的直接损伤作用，同时可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，升高一氧化氮等扩血管物质的浓度并减少髓质缺氧，且亦能增加血管舒张性前列腺素的合成[4]。但是长时间的术前静脉水化不但增加医疗花费、增加输液反应的风险，还给患者带来诸多不便，而且实际临床工作中很难做到。因此目前临床迫切需要一种简单、重复性强、安全有效的水化法式。

本次研究结果显示，术中弹丸式水化组在术前、术后24 h、术后6 d、术后10 d 检测血肌酐、血尿素氮及内生肌酐消除率水平，与术前常规静脉水化组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。表明术中弹丸式水化预防CIN不劣于术前常规静脉水化组，有效性强。且术中弹丸式水化组未发生CIN，也未发生急性左心衰发作、心源性休克、急性心肌梗死、严重心绞痛、恶性心律失常等不良事件，术前常规静脉水化组发生1例CIN，术后两组NT-pro-BNP均较术前有下降，但差异均无统计学意义（P均＞0.05），表明术中弹丸式水化没有引起NT-pro-BNP的升高，而且两组PCI 术后心脏供血改善有助于心功能的改善。以上结果均提示与术前常规静脉水化比较，术中弹丸式水化安全性更高。

综上所述，术中弹丸式水化方法简单，可操作性强，安全有效，可减少CIN的发生。但因本次研究是单中心、小样本，且术中水化延长了PCI 手术时间，对于发生CIN 患者缺乏长期随访，还需要多中心、大样本等进一步深入研究。