HoLEP和ThuLEP临床疗效的前瞻性随机对照研究

陈志强 胡海义 章又云

良性前列腺增生是老年男性的常见疾病，以下尿路症状为其主要临床表现，在60 岁以上的男性中，发病率高达60%[1]。经尿道前列腺电切术一直被认为是治疗BPH 的“金标准”，但也存在着一定的局限性[2]。经尿道前列腺钬激光剜除术（holmium lasere nucleation of the prostate，HoLEP）和经尿道前列腺铥激光剜除术（thulium lasere nucleation of the prostate，ThuLEP）以其显著的疗效和被广泛应用于临床。但是对于HoLEP 和ThuLEP 前瞻性对照研究较少，本次研究通过比较HoLEP 和ThuLEP 的围手术期参数，并连续随访9 个月，来评价两种手术方式的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年2 月至2020 年5 月期间浙江大学医学院附属邵逸夫医院住院进行前列腺增生手术的患者102 例，年龄55～82 岁，平均年龄（71.90±8.82）岁；国际前列腺症状（international prostate symptom score，IPSS）评分≥8 分；最大尿流率（maximum fow rate，Qmax）＜15 ml/s；无前列腺手术史；非神经源性膀胱。本次研究通过本院伦理委员会审核，患者均签署知情同意书。按照随机数字表法分为HoLEP 和ThuLEP 两组。两组患者的一般资料和术前前列腺体积、术前前列腺特异性抗原（prostate specifc antigen，PSA）、国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、术后残余体积（post-void residual volume，PVR）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）等比较见表1。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者术前参数比较

1.2 方法 HoLEP 组患者采用美国科医人钬激光PowerSuite100w，配550 μm 光纤，术中参数设置为2J×30 Hz。ThuLEP 组采用上海瑞科恩优路铥激光治疗仪，配550 μm 光纤，术中参数设置为1.0J×80 Hz。两组标本收集均使用好克牌大白鲨组织刨削器，所有HoLEP 和ThuLEP 手术均同一组医生完成，采用经典三叶法技术。

1.3 观察指标 ①比较两组围手术期参数，包括手术时间、剜除时间、灌注量、留置导尿时间、住院时间、剜除组织重量及术后Hb 水平。②比较两组术后3 个月、9 个月的IPSS 评分、PSA、PVR、生活质量评分（quality of life，QOL）、Qmax。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件分析。计量资料以均数±标准差（±s） 表示。组间计量资料比较采用t检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期参数比较见表2

表2 两组患者围手术期参数比较

由表2 可见，HoLEP 和ThuLEP 患者的手术时间、剜除时间、灌注量、留置导尿管时间、住院时间和剜除组织重量比较，差异均无统计学意义（t分别=1.30、1.56、1.25、0.56、1.25、-0.87，P均＞0.05）。Thu-LEP 组患者术后的Hb水平高于HoLEP，差异有统计学意义（t=-2.16，P＜0.05）。

2.2 两组患者术后随访参数比较见表3

表3 两组患者术后随访参数比较

由表3 可见，术后随访3 个月时，两组患者的术后IPSS、PSA、PVR、QOL 评分和Qmax比较，差异均无统计学意义（t分别=-1.56、1.48、1.20、1.56、1.25，P均＞0.05）；术后随访9 个月时，两组患者的术后IPSS、PSA、PVR、QOL 评分和Qmax比较，差异亦无统计学意义（t分别=-1.56、1.48、1.20、1.56、1.25，P均＞0.05）。

3 讨论

自从Gilling 教授把钬激光应用到前列腺切除术后，激光手术已逐渐成为外科治疗BPH 的主要手段。目前主要包括钬激光、铥激光、绿激光和半导体激光[3,4]。HoLEP 是1998 年由Gilling 教授[5]在前列腺激光切除的基础上改良后引入临床。HoLEP 和ThuLEP 是目前良性前列腺增生最常见的两种激光手术类型，都具有良好的安全性；与经尿道前列腺电切术有类似的手术效果及患者满意度；但住院周期更短，恢复更快。钬激光波长2 140 nm，通过水吸引，呈脉冲性，前端直出式光纤，组织热损伤深度0.4～0.5 mm[6,7]。在前列腺剜除时很容易找到外科包膜，但其切割汽化功能较差，止血能力一般，所以在实际工作中运用最多的双子星钬激光系统弥补了这方面的欠缺。铥激光波长1940 nm，同样是通过水吸收，属于连续波，有很强的切割汽化能力及较强的止血功能，组织热损伤深度0.2～0.4 mm[6]，因此，手术视野要更加清晰，切割创面也相对平整。HoLEP 和ThuLEP 也被欧洲泌尿协会指南常规推荐应用于良性前列腺增生的手术治疗。经过20 多年发展，激光手术在前列腺手术的优势更加凸显，深受广大泌尿外科医师欢迎。但是关于HoLEP 和ThuLEP 的疗效差异性研究还相对较少。本次研究通过比较HoLEP 和ThuLEP 围手术期参数，并随访9 个月的功能指标评价两种手术的临床疗效差异性。结果显示，HoLEP 和ThuLEP 的临床疗效无明显差别。Pirola 等[6]发表了一项双中心回顾性非随机研究，HoLEP 和ThuLEP两种术式安全有效，可以改善LUTS 和QOL。相较而言，ThuLEP 组的剜除时间和总手术时间较短，术后PSA 下降高于HoLEP组。Xiao 等[8]对比较HoLEP 和ThuLEP 的研究进行了系统回顾和荟萃分析，涉及5 项研究和1 010 名患者，提示HoLEP 和ThuLEP 在Qmax、PVR 和QOL 评分方面的改善类似，ThuLEP在剜除时间和围手术期Hb 下降方面更有优势。两种手术类型在并发症方面也无明显差异[9，10]。Wani 等[11]在另一项荟萃分析中显示ThuLEP 和HoLEP 两种手术方式在治疗良性前列腺增生方面都是安全有效的，症状改善和术后临床参数方面无明显差别，主要并发症罕见。ThuLEP 在术中出血量和术后短暂性尿失禁的发生率方面显示出轻微的优势。

本次研究中手术方式是按经典三叶法完成前列腺剜除，前列腺标本使用组织粉碎器取出，对于前列腺体积无明显限制，所有手术由同一组医师完成，结果显示两组患者围手术期参数和术后随访指标无明显差异，二者具有等同的手术效果。但ThuLEP 和HoLEP 相比，患者术后Hb 水平略高，这一结论还需要更多的研究去证实。

对于没有经验的泌尿外科医师来说，ThuLEP可能更适合，因为它的学习曲线更短，而且由于其出色的汽化止血效果，手术视野更清晰，切除创面更平整，尤其是有多发结节及炎性粘连比较明显的前列腺增生患者，铥激光的应用使手术流畅性增加，降低了手术难度。钬激光在治疗泌尿系结石方面已经很成熟，同时因为在良性前列腺增生手术中所展示的独特爆破力也深受泌尿外科医师青睐。本次研究也有不足之处，研究例数较少，单中心完成，未评估术后并发症的发生率，随访时间较短等，更加完整细致的数据还需大样本长时间观察。