右归丸及加减方治疗骨质疏松症的研究进展*

郭宏刚 李宁 谢兴文 顾玉彪 施彦龙 钱敏 柳博

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；3.西北民族大学附属医院，甘肃 兰州 730030；4.甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730030)

近年来，随着中国老龄化进程的迅速发展，OP的发病率逐年增加。有数据显示，我国成年人OP患病率约为7%，50岁以上的妇女发病率为50.1%，预计2020—2050年这个阶段我国患有OP和骨量减少的人数将会达到2.87亿和5.33亿人次[1]。现阶段OP的治疗主要以骨吸收抑制剂、骨形成促进剂和骨代谢调节药物为主，西药在治疗OP方面取得可观疗效的同时存在一定的副作用，如这些药物增加了心血管疾病、泌尿系统以及消化系统疾病的发生率，而且此类药物高昂的费用无疑增加了患者的经济负担。

右归丸出自明代医家张景岳的《景岳全书》，原方由熟地黄、附子、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、盐杜仲10味中药构成，临床广泛用于肾阳不足，命门火衰为主的各种病症[2]。本文综述了右归丸近年来治疗OP的研究进展。

1 右归丸及加减方防治OP的实验研究

1.1诱导BMSCs向成骨细胞分化 骨髓间充质干细胞源自骨组织，在某些条件诱导下可分化为不同的细胞，如成骨细胞(osteoblast，OB)、软骨细胞、肌细胞等[3]。有研究表明[4]，OP患者BMSCs的分化存在不平衡，具体表现为向OB分化能力减弱，向成脂分化能力增强，偏于成脂方向分化，导致骨髓中脂肪组织堆积，骨的形成降低，这是OP形成的主要原因之一。周芳馨等[5]研究发现通过调控转化生长因子β、骨形态发生蛋白-7、骨钙素的蛋白水平，右归丸含药血清促进了BMSCs向OB的增殖分化，使OB增多，骨组织含量增加并有效控制OP。杨峰等[6]通过细胞实验研究发现右归丸可干预BMSCs成脂过程中PPARγ和CEBPα基因的表达，抑制BMSCs向脂肪形成方向的增殖和分化，防止骨髓脂肪化，从而达到预防和治疗OP的目的。张玉卓等[7]研究发现右归丸可在一定程度促进大鼠BMSCs的增殖和成骨分化，这是通过上调BMP2和Runx2的蛋白表达来实现的，且右归丸还可抑制破骨细胞(osteoclast，OC)的形成和成脂分化。徐岩等[8]通过研究证实，右归丸含药血清可使细胞内碱性磷酸酶ALP的活性提高，并加快钙化结节的形成，它还可减少脂滴形成，使细胞中甘油三酯的含量降低，由此可见右归丸含药血清对BMSCs的分化调控中具有两重性，一方面促进BMSCs的向OB分化，另一方面抑制BMSCs的成脂分化，从而改善骨转化，达到防治OP的目的。

1.2促进成骨细胞的形成 OB是骨骼形成过程中重要的功能性细胞，参与骨基质的合成，分泌和矿化。秦梦等[9]对大鼠灌胃制备右归丸含药血清，观察右归丸对体外培养的OB骨硬化蛋白(Sclerostin)及β连环蛋白(β-catenin)表达的影响，结果证实右归丸含药血清对OB具有显著的促增殖作用，还可增加β-catenin蛋白的表达，有效促进成骨，防治OP的发生。章建华等[10]使用从OP肾阳虚获得的右归丸含药血清干预OB，发现右归丸含药血清可显著促进OB增殖，该过程被认为是激活OB ERK1/2、Wnt/β-catenin信号通路相关因子β-catenin、ERK1、ERK2 mRNA及蛋白表达来实现的。李玲慧等[11]将成年大鼠分为三组，连续灌胃3 d制备含药血清，以含药血清干预OB，结果显示右归丸组OB的增殖率明显提高，右归丸可显著增加OB中Ⅰ型胶原蛋白的表达量，并能促进OB增殖及分化，右归丸可有效的防治OP。

1.3对钙、磷代谢的影响 骨的无机质主要成分为羟基磷灰石结晶，它是一种由钙和磷形成的中性盐，骨骼中矿物含量与骨骼的强度有关，矿物含量增多，骨骼强度也随变强，Ca和P维持着骨骼的强度，Ca和P丢失严重，不可避免地会导致骨骼微结构的变化，骨骼脆性的增加，并最终发展为OP。有报道称钙的摄入量会增加骨密度，而磷摄入量的增加与钙摄入量的减少会导致OP的发生[12]。李健鹏等[13]研究发现右归丸能显著改善去卵巢模型大鼠血清中Ca、P代谢，增加血清中Ca、P水平及BGP含量，促进骨矿化，抑制骨密度下降及抗酒石酸酸性磷酸酶的含量，同时认为，可能是通过对Ca、P代谢及BGP、TRAP的调节而升高了去卵巢OP模型大鼠的骨密度和骨强度来发挥防治OP的目的。

1.4对骨质疏松相关基因及通路的影响 Runx2是OB分化和骨骼发育的重要转录因子，它能促进OB的早期分化、软骨细胞成熟、OC的分化等，在骨骼形成发育的过程中起着重要作用[14]。COLI是骨结构形成过程中最基本的基质蛋白质，也是RUNX2下游的一个成骨基因。张添昊等[15]研究发现连续用右归丸12 w后去卵巢大鼠股骨骨髓Runx2、COLI基因与蛋白的表达显著提高，骨的形成加快，由此证明右归丸可起到预防OP的作用。姜坤等[16]通过动物实验证实，对去卵巢的OP模型大鼠应用右归丸12 w后，大鼠股骨中蛋白激酶A(Protein kinase A，PKA)和CREB(环磷腺苷效应元件结合蛋白)蛋白表达水平均明显上调，表明右归丸可提高大鼠股骨中PKA和CREB蛋白水平，通过PKA/CREB信号通路调节骨细胞基因，提高骨密度，起到治疗OP的目的。孙月娇等[17]通过研究证实，右归丸含药血清能有效的促进BMSCs向OB分化，同时证实右归丸含药血清是通过转化生长因子β1调节Smad2/3信号通路这一过程来促进BMSCs向OB方向分化，加速骨形成，从而达到防治OP的目的。

2 右归丸及加减方治疗OP的临床研究

代亮等[18]将60例老年OP患者随机分为试验组(右归丸组)和对照组(西药组)每组各30例，连续治疗30 d后，对比治疗前后VAS评分、骨密度值及不良反应，结果显示右归丸治疗OP效果与西药相当，且无明显不良反应，右归丸在临床上可代替西药来治疗OP。顾全[19]在临床中对60名肝肾亏虚型OP的患者随机分为治疗组(右归丸加减方)和对照组(珍牡肾骨胶囊)各30例，治疗2 m后观察两组治疗肝肾亏虚型OP的临床疗效，结果显示治疗组总有效率(73.33%)高于对照组(56.66%)，右归丸加减方治疗肝肾亏虚型OP效果明显。梁启明等[20]将60例肾虚型OP患者分为治疗组30例(右归丸加减方)和对照组30例(骨化三醇胶丸)，治疗3个月后观察两组治疗前、后的临床症状积分变化与骨密度，发现右归丸加减方治疗肾虚型OP疗效显著，并且能增加OP患者骨矿含量。华刚等[21]在临床上观察右归丸加减方治疗OP的患者的疗效，结果总有效率高达98.78%，得出右归丸加减方在OP的治疗方面具有确切的疗效，值得广泛应用。

3 右归丸联合其他抗骨质疏松症药物治疗OP的临床研究

曹俊青等[22]运用右归丸联合阿仑膦酸钠组对治疗组32例患者连续治疗1 y，与对照组32例(单纯阿仑膦酸钠组)比较，治疗组能明显改善腰背部的疼痛及骨密度，且在缓解疲劳和治疗疗效方面优于单纯对照组，由此得出右归丸通过增加骨密度来防治肾阳虚型妇女绝经后骨质疏松症(PMOP)。熊自强[23]运用右归丸联合西药对观察组83例患者连续治疗3个月，与对照组83例(单纯西药)比较，右归丸联合西药可提高临床疗效，改善骨代谢，减少脆性骨折发生的可能性，相比单纯的西药治疗原发性OP而言右归丸联合西药更具有优势。

4 右归丸方解及方中单味药对OP的治疗作用

本方由熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、杜仲、肉桂、菟丝子、当归、制附子10味中草药组成，方中重用辛甘大热的附子、肉桂以补肾阳，甘温的鹿角胶以补养肝肾三药共用为君，甘温的熟地黄滋补肾阴、填精益髓，酸涩的山茱萸补益肝肾、收敛固涩，甘平的枸杞子、山药以滋养肾之阴是为臣，甘温菟丝子、杜仲以补肝肾、强筋骨，再配以甘温的当归以补肝肾精血共为佐药，纵览臣药势必于“阴中求阳”之义，全方重在温肾阳为主，兼固调阴阳、安肝脾肾三脏。盛莉等[24]进行动物实验发现，熟地水煎液能够调节ALP、BGP、尿脱氧吡啶啉、Ca、P等生化指标，抑制骨吸收，减少骨量的丢失，来改善OP。贾朝娟等[25]发现山药水煎剂能促进OB、骨髓基质细胞(MSC)骨保护素(OPG)蛋白表达，而抑制细胞核因子-κB受体活化因子配基(RANKL)的表达从而达到抑制骨吸收的目的，表明山药水煎剂能有效防治PMOP。李绍烁等[26]表示山茱萸总甙通过调节使骨组织瞬时性受体电位通道(TRP)家族中TRPV6、TRPV5基因表达率提高，导致骨形成中成骨活性增强，骨代谢向成骨方向进展，骨密度增加，起到防治OP的作用。刘舵等[27]研究发现枸杞子乙酸乙酯提取物组可增加大鼠的股骨骨小梁厚度、骨小梁数目，使得骨密度和骨体积比增加，并且发现骨小梁间隔及骨表面积比降低，证实枸杞子乙酸乙酯提取物具有抗OP的作用。郭晓东[28]研究发现菟丝子黄酮能显著提高大鼠骨质量指数、骨密度及血清Ca、ALP水平，降低股骨中Bax蛋白表达水平而提高Bcl-2、OPG蛋白表达水平，由此推断菟丝子黄酮可能是通过抑制OB的凋亡，发挥骨保护作用来防治OP。赵亮等[29]将60只雄性SD大鼠随机分为六组，连续给药12 w后检测大鼠血清ALP、血清骨钙素、TRACP等生化指标和骨密度，发现盐炙杜仲能够调控血清骨代谢水平，抑制骨吸收，增加骨密度，促进OB分化，加速骨形成，从而防治OP。郑树[30]将60只Wistar雌性大鼠随机分为5组，药物干预70 d后检测腰椎骨密度(BMC)、骨矿物含量(BMG)及BGP、ALP等生化指标，结果显示当归多糖干预组大鼠的BGP、ALP的含量降低，BMG、BMC明显的上升，同时发现当归多糖组可增粗骨小梁、缩小骨髓腔及增多骨纵纹，使骨强度增加达到抗OP的疗效。王平等[31]通过细胞实验研究发现鹿角多肽可明显增加大鼠BMSCs的ALP值，促进BMSCs的增殖及向OB分化，加快骨形成来有效地预防OP。郝文秀等[32]为观察桂皮醛液(CA)对OB增殖、ALP活性及BMP-2 mRNA表达的影响，用不同浓度CA作用于小鼠颅顶前骨细胞亚克隆14，结果显示低浓度CA可提高OB的ALP活性，促进成骨和BMP-2 mRNA表达，其机制可能是通过上调BMP-2基因表达。

5 展望

综上所述，右归丸在OP的临床治疗应用广泛，大量的临床研究和实验研究表明右归丸在治疗OP方面疗效显著，但右归丸的研究多以细胞、动物实验为主，缺乏多中心、大样本的临床对照研究，右归丸治疗OP机制尚不能完全阐释，发挥作用的有效成分不明确，难以明确具体的作用靶点，实验数据可重复性较差。因此在今后的临床研究中应开展大样本随机双盲对照实验，争取做出中心点丰富、样本量较大的，并且具有创新性、前瞻性的相关研究。应用基因组学、蛋白组学等新技术加强基础研究和实验研究，进一步探索右归丸对OP多靶点机制的研究思路和方法，为右归丸治疗OP及临床推广提供有力依据。