李中南治疗糖尿病肾病经验辑要*

周媛媛 李中南

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

李中南主任系安徽中医药大学第一附属医院主任医师，安徽省名中医，研究生导师。从事中西医结合诊治内分泌代谢病的临床研究30余年，对糖尿病、甲状腺疾病、痛风等有较深入的研究和独到的见解。李师采用中医整体和辨证施治的思维，坚持使用中医药改善临床症状、降糖、降低尿蛋白，疗效显著。

糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一,是目前引起终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)的首要原因[1]。古代医籍中虽没有明确的病名，但在“消渴”“水肿”“关格”等论述中均有关于糖尿病肾病的描述[2]。如《圣济总录》云：“消肾,小便白浊如凝脂,形体羸弱”“消渴病久,肾气受伤……能为水肿”[3]。现代医家如南征[4]、田风胜[5]、吕仁和[6]等认为“消渴肾病”可作为本病的中医病名，且最终于2010年收录至《中医药学名词》一书中。

李老师根据糖尿病肾病的特点，将该病分为早、中、晚三期，早期多见气阴两虚，中期多见脾肾亏虚，晚期多为脾肾亏虚兼痰浊内蕴、瘀血阻络，以此病机为中心结合临床实践，总结出一套独特的经验方法。现将其经验整理如下。

1 病因病机

中医历来认为糖尿病肾病与禀赋不足、脏腑柔弱、饮食不节、情志失调等原因密切相关。李师指出本虚标实，虚实夹杂是本病最明显的特点。其主要病机为气阴两虚或脾肾亏虚夹瘀血痰浊，常常交互为患，互为因果，使病情缠绵难愈。病变脏腑主要在肺、脾、胃、肾，上焦肺燥阴虚，津液失于输布，则胃失濡养，肾失滋助；中焦脾失健运，湿浊内生，或胃热炽盛，上灼肺津，下耗肾阴；下焦肾阴不足，上灼肺胃，后期可致阴阳俱虚。对糖尿病肾病应注意病证结合，对病情、病势、预后及治疗效果进行客观评价，用药才能得心应手。

本病早期，属于糖尿病肾病Ⅰ、Ⅱ期，多为气阴两虚型，肾脏损伤较轻，是逆转肾脏功能的最佳期，也是延缓病人发展至晚期的关键，故早预防、早诊断、早治疗，对提高糖尿病肾病患者生存率，改善生活质量具有重要意义。李师强调防重于治的理念，要求用药同时配合合理的饮食、适当的体育锻炼。

中期，属于糖尿病肾病的Ⅲ、Ⅳ期，脾肾亏虚加重，寒热夹杂，虚实相间，机体阴阳失衡，蛋白尿增加，下肢浮肿，出现血瘀、湿毒等病理因素。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳，消渴病日久易发生多种病变，肾脏首当其冲，肾阴伤气耗，阴阳互根互用，阴损及阳，终致肾阴阳俱虚，《石室秘录》曾言“消渴之证虽分上、中、下，而肾虚以致渴无不同也，故治消渴之法，以治肾为主，不必问其上、中、下三消也。”[7]明代赵献可在《消渴论》中说：“脾土浇灌四肢，与胃行其津液者也。脾胃既虚则不能敷布津液，故渴。纵有能食者，亦是胃虚引谷自救。”糖尿病患者易出现脾气虚证，脾主运化，运化失司，则血中之糖不能输布脏腑，营养四肢，使血糖蓄积，而蓄积过多的糖随小便排出体外，迁延日久致糖尿病肾病。由此可以看出脾肾亏虚在糖尿病肾病发生中的重要地位。

晚期，属于糖尿病肾病的Ⅴ期，此期肾功能已严重损害，血肌酐、尿素氮等指标明显升高，下肢浮肿更为明显，尿蛋白大量漏出。而尿蛋白是人之精微物质,大量蛋白漏出,日久则正气耗损,脾肾虚亏[8]，“久病入络”“久病及肾”，阴虚内热，耗伤津液，血行不畅又致瘀阻肾络，气虚不足以推动血液运行，亦可致瘀阻肾络。《太平圣惠方》形容肾消有云：“皆五脏精液枯竭,经络血涩……热气留滞遂成斯疾也。”可见瘀血是糖尿病肾病的病理因素之一[9]。且糖尿病患者多身体胖重，常伴有脂代谢紊乱[10]，属脾失健运，痰湿内阻。随着病程的进展，糖尿病肾病患者常虚、瘀、湿互为因果，相互影响，本虚标实的症状尤为突出，故益气健脾，利湿活血法也为常用方法。

2 辨治经验

2.1早期(糖尿病肾病的Ⅰ、Ⅱ期) 此期无明显蛋白尿，常见神疲乏力、口渴欲饮、自汗气短、舌淡边有齿痕或以手足心热、咽干口燥、渴喜冷饮、大便燥结、苔少脉沉细等阴虚燥热之症，临床多属气阴两虚，治法以健脾益气养阴为主。方药选用参芪地黄汤加减：太子参30 g,黄精30 g,山茱萸20 g,熟地10 g,玄参15 g,乌梅15 g,苍术15 g,白术15 g,茯苓15 g,山药15 g，全方有益气健脾，滋补肝肾之功效；若胃火旺盛、便结难出者加火麻仁10 g,生大黄5～10 g；若口渴加知母10 g,石斛10 g,玉竹10 g；若肾阴虚加枸杞子10 g,女贞子10 g,墨旱莲10 g；肾阳虚加菟丝子10 g,杜仲10 g。现代研究发现[11-12]，参芪地黄汤能够通过抑制炎症反应、改善微循环有效减少尿蛋白排泄,保护肾功能，提高疗效。

2.2中期(糖尿病肾病的Ⅲ、Ⅳ期) 此期出现蛋白尿，下肢不同程度水肿，伴有神疲乏力、喜暖畏寒、四肢不温、口淡纳呆、舌质淡红苔白腻、脉细滑无力。中医辨证为脾肾亏虚，治法以温肾健脾，利水消肿为主。方药用五苓散合二仙汤加减：黄芪30 g,仙灵脾10 g,仙茅10 g,苍术10 g,白术10 g,菟丝子10 g,杜仲10 g,肉苁蓉20 g,巴戟天10 g,当归10 g,茯苓15 g,桂枝10 g,丹参20 g,益母草20 g，全方有利水渗湿，温阳化气之功效；若阳虚不显，以气虚为主，湿瘀互结，全身浮肿者可用补阳还五汤加减，加地龙化瘀通络；大量蛋白尿者加芡实15 g,补骨脂20 g,五味子10 g；脾虚湿盛者可合用参苓白术散以调补脾胃。现代研究表明[13-15]，五苓散、二仙汤加味可有效改善糖尿病肾病患者水液代谢，消减尿蛋白，减轻水肿，控制血糖血脂。

2.3晚期(糖尿病肾病的Ⅴ期) 此期出现大量蛋白尿，水肿程度常更明显，同时常伴有严重高血压，此期既有神疲乏力、消瘦、倦怠、纳差、腰膝酸软等本虚之症，又有水肿、尿浊、关格、舌质紫暗、脉涩等标实之症。中医辨证为脾肾亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络，治法以补肾固本、健脾利湿、化瘀通络为主。方药以二仙汤合肾气丸加减：仙灵脾10 g,仙茅10 g,淫羊藿10 g,龟板10 g,生地10 g,熟地10 g,茯苓15 g,猪苓10 g,当归10 g,牛膝10 g,丹参20 g,水蛭3g，全方有温肾阳，补肾阴，活血利水之功效；若蛋白尿过多，可加用五味子10 g,芡实10 g,金樱子10 g；阴虚明显者加女贞子10 g,墨旱莲10 g；湿重加泽泻15 g,玉米须30 g。现代研究显示[16-18]，肾气丸可降低糖尿病肾病患者和大鼠血糖、尿白蛋白排泄率，改善糖脂代谢，预防和延缓糖尿病肾病进程。

3 病案举例

3.1案例1 患者刘某，男，60岁，2017年10月20日就诊。诉反复口渴多饮，多汗，伴头昏乏力2年余。患者已确诊2型糖尿病10年，目前予胰岛素治疗，血糖控制尚可。近2年口渴多汗，消瘦，易饥，伴头昏乏力，大便干结，2天一次，舌质红，苔黄腻，脉沉细。时测空腹血糖7.8 mmol/L，餐后2 h血糖11.2 mmol/L，尿常规PRO(+)，中医诊断：肾消，早期，属气阴两虚型，予参芪地黄丸合生脉饮加减，方药如下：黄芪30 g,太子参15 g,山药20 g,天花粉10 g,葛根20 g,麦冬15 g,丹参20 g,五味子10 g,生地10 g,山茱萸20 g。7剂，每日一剂，水煎分早晚两次服用。

2017年10月27日二诊：自诉口渴多饮、多汗明显减轻，乏力改善，大便正常，舌质红，苔白腻，脉沉细。查尿常规PRO(+)，原方加金樱子10 g,芡实10 g以滋肾固小便，苍术10 g以健脾燥湿。继服10剂，每日一剂，水煎分早晚两次服用。

2017年11月6日三诊：口渴多饮、消谷善饥、头昏乏力等症完全消失，复查空腹血糖6.5 mmol/L、餐后2 h血糖8.9 mmol/L，尿常规PRO(-)。原方续服，嘱患者控制血糖，定期复诊，调整处方。

按语：患者有糖尿病病史10年，近2年出现口渴多饮，多汗，消谷善饥，消瘦，伴头昏乏力等气阴两虚之症，遂以益气养阴之剂，方选参芪地黄丸合生脉饮加减，方中黄芪补气固表，麦冬养阴生津，山茱萸、五味子敛肺生津止汗，一补一润一敛，益气养阴，生津止渴，敛阴止汗；山药，太子参益气健脾，养阴润肺，葛根、天花粉生津止渴、清热泻火，生地滋阴清热，丹参清心除烦，“三补三泻”，补中寓泻，益气养阴又清热泻火。二诊化验结果提示尿蛋白漏出，故加金樱子、芡实以益肾固精，苍术健脾祛湿，三药合用可减少尿蛋白漏出，保护肾功能。三诊时患者气阴两虚之症已消，检查结果降至正常，药症相符，故疗效显著，嘱其继服中药14剂以巩固疗效，控制血糖，定期复查。

3.2案例2 患者郑某，男，68岁，2016年11月8日初诊。患者有糖尿病病史12年，双下肢浮肿，伴腰酸、乏力2年余。两年前反复出现双下肢浮肿，腰膝酸软，乏力自汗，泡沫尿，多次复查空腹血糖10～11 mmol/L，餐后2 h血糖13～14 mmol/L，血Cr130 μmol/L，尿常规PRO(+++)，就诊于某三甲医院，自诉诊断为糖尿病肾病Ⅲ期，住院2周予以降糖、改善循环、护肾等对症治疗后好转出院。此后反复出现上述症状，近一周劳累后再次出现双下肢浮肿、神疲乏力、泡沫尿，遂就诊于我院。刻下症：双下肢轻度浮肿，腰膝酸软，晨起尤甚，伴神疲乏力，口渴多饮，手足心热，耳鸣，纳可，眠差，尿频，尿中泡沫多，大便干，舌质红少苔，舌下静脉紫暗，脉细滑。当日查空腹血糖8.9 mmol/L，餐后血糖11.2 mmol/L，尿蛋白(+++)。中医诊断：肾消，中期，证属气阴两虚，湿瘀互结。予以益气养阴、祛湿活血之剂，方用五苓散合参芪地黄汤加减，方药如下：北沙参15 g,太子参15 g,黄芪30 g,生地10 g,山药20 g,山茱萸10 g,牡丹皮14 g,泽泻15 g,白术15 g,丹参20 g,猪苓15 g,茯苓15 g,桂枝10 g,地龙10 g,苍术10 g,当归10 g,川芎10 g。10剂，每日一剂，水煎分早晚两次服用。

2016年11月17日二诊：双下肢浮肿减轻，神疲乏力明显改善，大便偏干，舌质红苔薄，脉象细数。当日查空腹血糖8.0 mmol/L，餐后2 h血糖10.2 mmol/L。原方减当归，加大黄5 g,芡实15 g以增加解毒通便摄精之功。10剂，每日一剂，水煎分早晚两次服用。

2016年11月29日三诊：乏力，口干，双下肢不肿，大便通畅，舌红苔薄白，脉细。查血Cr 112 μmol/L，尿常规PRO(+)。予原方调整继服3个月，复查血Cr 97 μmol/L，尿常规PRO(-)，嘱其定期复查，合理饮食，适当锻炼，防止复发。

按语：《古今录验方》指出“消渴，病有三：渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也”。该患者消渴病十余年，近又出现神疲乏力，自汗，双下肢水肿，腰膝酸软，口渴多饮，手足心热，耳鸣，舌质红少苔，舌下静脉紫暗，脉细滑。属肾消范畴，多以气阴两虚为原由，阴虚则生内热，燥热内生易耗气伤阴，终致气阴二虚加血瘀痰湿。综合该患者特点，既有气阴两虚之本虚，又有湿毒、血瘀之标实，为虚实夹杂之症，故以益气养阴、祛湿活血之剂，方选参芪地黄汤合五苓散加减，方中黄芪补气固表，利水消肿，合太子参、北沙参益气健脾，养阴生津；生地入肾经，滋阴清热凉血；泽泻利水湿而泄肾浊，配合茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力；山茱萸酸温收敛，有滋养肾精之意，牡丹皮凉血，可制山茱萸之温涩；山药补益脾阴，亦能固肾；“病痰饮者当以温药和之”，桂枝温化膀胱之气以利小便，合白术、茯苓取“苓桂术甘汤”之意，合用加强温阳健脾，利水消肿之功；川芎、当归、地龙活血通经，行气利水；苍术为燥湿健脾之要药，治疗水湿内停之痰饮、水肿，凡湿邪为病，不论表里上下皆可配伍。诸药合用标本兼治，共奏益气养阴，祛湿活血之效。患者服药10剂后，浮肿减轻，神疲乏力明显改善。二诊时患者大便偏干，在原方之基础上去当归，加大黄既泄热通便又逐瘀通经，芡实以益肾固精，减少蛋白尿。服药30剂后患者水肿已消，大便通畅，湿邪渐去，原方调整继服3月后，诸症皆消，血肌酐降至正常，尿蛋白消除，嘱其定期复查，合理饮食，适当锻炼，防止复发。

4 临证体会

李老师认为糖尿病肾病病机错综复杂，证候变化多端，往往虚实并见，寒热错杂，故为本虚标实之证。糖尿病肾病早期多气阴两虚，气虚不足以推动血液运行，阴虚燥热煎熬营血，都可致血瘀；中、后期脾失健运，水湿内停，久病及肾，肾阳不足，气化温煦功能失常，亦可导致湿浊内停。阴虚与湿热相互交结，水湿与瘀血也相互影响，水阻则气不利,血不利则为水，水湿瘀三者互结进一步阻滞气机，损伤脏腑功能，破坏体内阴阳平衡，加重体内代谢的紊乱。故李老师指出糖尿病肾病多虚实夹杂，本虚以脾肾两虚为主，标实以瘀血痰浊为主，阴虚、燥热、气虚、血瘀、痰湿交互为患，形成恶性循环，使病情缠绵难愈，变证丛生。吕树泉等认为糖尿病肾病常肝肾气血阴阳俱虚，且瘀血这一病理因素贯穿本病始终，是引发蛋白尿迁延难愈的关键所在。故治疗时要明确病因病机，辨证论治，分清虚实正邪，轻重缓急，既要补肾健脾，又要活血化湿，祛邪不忘扶正，扶正不碍祛邪。气阴复，湿浊祛，瘀毒通，则诸症消。