国内外家庭医生服务模式对海南省的启示

刘春平+廖小平+缪飞燕+刘玫+符扬如+周义辉+张婧+吴燕燕

[摘 要]实施家庭医生制度对提高居民健康水平，总体控制医疗总费用起到关键作用，家庭医生制服务模式被世界卫生组织赞为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式。文章通过研究国内外有代表性的国家和省市的家庭医生服务模式，寻求符合海南省省情的家庭医生服务模式。

[关键词]家庭医生；服务模式；居民健康水平

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.10.035

英国、美国、加拿大、古巴等六十多个国家开展了家庭医生服务模式。开展家庭医生服务能提高国民健康水平，实现卫生服务普及、公平，被WHO赞为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式。2016年5月25日，政府出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出逐步开展家庭医生签约服务，开设基层医疗卫生服务网络平台。2020年力争实现对国民全部实行家庭医生签约服务。

海口市于2014年开始着手家庭医生签约工作，颁布了《海口市社区卫生服务机构社区医生与居民签约服务试点实施方案》。2015年10月，出台了《海口市基层医疗卫生机构社区医生与居民签约服务工作实施方案》。本文通过研究有代表性的国家和国内各省市的家庭医生服务模式的实施情况，结合海南的本土具体情况分析，寻找适合海南省的家庭医生服务模式。

1 国外主要国家家庭医生服务模式

1.1 英国模式

英国的医疗制度分为由社区全科家庭医生构成的基础医疗及由专科医生和专科医院构成的医疗网络，90%的患者的疾病是由家庭医生治好的。英国公民必须签约一位家庭医生，登记注册后，才能享受全民免费医疗（NHS）。家庭医生定期收取一定的费用。家庭医生并不是政府人员，他们是个体户，他们可以各自开办诊所，也可以联合成一个组织，他们需要用各种方式来吸引居民，簽约更多的居民。

登记的家庭医生所在的诊所应是患者生病时首先选择的就医诊治的定点服务机构，居民有病先咨询家庭医生，英国的家庭医生首诊负责制是成熟完善的“守门人”制度。家庭医生通过对顾客的年龄、病史和社区居民的发病率和常见病种进行综合考量之后决定收取多少费用。英国采取按人头支付方式支付医疗费用，家庭医生根据患者病情的轻重缓急程度，选择合理的诊疗手段，使用恰当的药品，诱导过度医疗的情况自然也不会发生，否则得不到该患者的人头费。[1]

英国不允许病人直接到上级医院就诊，除了急诊之外。当家庭医生遇到不能诊治的患者时，家庭医生会根据患者的病情向地区医院（相当于国内的二级医院）或综合性医院转诊（相当于国内的三级医院），如果患者因为没有及时的转到上级医院治疗而使得病情加重，那么家庭医生将得不到该患者所付的人头费。家庭医生收取的费用中包含了转诊的费用，转诊发生之后，家庭医生就会向接诊的医院支付一定的转诊费。当病人经过上级医院治疗后，当其病情稳定办理出院手续时将出院小结分别交给病人及寄给病人的家庭医生所在的诊所。

1.2 美国模式

美国居民家庭医生首诊，家庭医生服务内容包括：普通疾病的诊疗、伤害评估；慢性疾病预防保健及治疗指导；健康教育及健康评估；预防保健、妇幼保健、老年护理保健；儿童营养、安全行为等。[2]

美国社区卫生服务中心的资金主要来自各级地方政府补贴、医疗补助，各种医疗保险。通过签订合约，家庭医生可在医院、在社区享有病床或病区，亦可以使用社区医院的医疗设备。家庭医生转诊来医院住院的病人的治疗方案由家庭医生和医院医生共同商定，使得社区卫生服务与医院服务有序连接，提高家庭医生的业务水平。

学生经过四年的大学教育毕业后方可报考医科院校，获得医科院校学位后，向举办家庭医生培训项目的医院申请家庭医学住院医生培训。培训年限为三年，前两年在大医院参加培训，最后一年在社区诊所参加培训。培训全部结束后方可参加家庭医生资格统一考试，考试通过则获得家庭医生资格证书。美国家庭医生每六年必须参加家庭医生资格再认证，再认证与全科井然有序的继续教育挂钩。[3]

1.3 加拿大模式

加拿大实行家庭医生首诊，家庭医生作为个体行医，可以单独行医也可以以小组、团队的形式行医，居民可任意选择家庭医生为自己和家人服务，每位家庭医生服务人群五六百人。诊所是家庭医生开设的，家庭医生的服务付费方式主要为按项目支付付费，按固定工资和人头支付费用。加拿大各省政府定期监控医生的收费，将同类医生的收费对比，发现哪个医生收费过高，就会要求其给予解释。家庭医生可以退出健康保险计划，但是前往就医的患者就无法享受健康保险。所以，家庭医生们一般不敢随意提高医疗收费。要经过四年的本科教育，毕业后参加医科院校入学考试，经过四年医科院校学习，毕业后通过医师资格考试，同时被医师协会推荐，方能成为家庭医生。医生执业后每年仍要定期参加国家统一的培训和考试。

1.4 古巴模式

古巴医疗卫生投入均约占GDP的10%，从1984年开始在农村实行家庭医生制度，20世纪90年代推广至全国，1名家庭医生大约服务120户居民，成为人均家庭医生数最多的国家，患者分流有序。古巴所有的医生都是政府雇员，不允许私人开医院及诊所。家庭医生的主要工作内容为：一般疾病的诊疗；定期进行卫生保健宣教；建立家庭健康档案及定期给居民体检；帮助解决居民的居住环境卫生和饮水卫生问题；同上级医院间双向转诊，跟踪患者治疗。

2 国内各省市家庭医生服务模式

2.1 自愿签约基础上的家庭医生制

自愿签约基础上的家庭医生制以北京、杭州、宁波、青海、武汉、上海、南京、深圳等省市为代表，具有自愿签约、全科医生团队服务，慢病管理、不强调必须社区首诊，没有执行严格的医院双向转诊制度等特点。上海长宁的“1+1+1”签约模式就是居民可以选一个家庭医生，一家区级医疗机构和一家市级医疗机构组合签约。家庭医生签约一个居民一个月能得到10元签约费，按人头支付。

2.2 社区首诊的家庭医生制

社区首诊的家庭医生制以青岛为代表。在一家社区卫生服务机构作为门诊定点机构，并选择一名医生作为自己和家人的家庭医生，签约，参保职工在社区享受免费挂号、检查、建立家庭健康档案、健康查体、出诊等服务，享受转诊费用优惠，个人付费比例优惠，自费药自付比例优惠等。

3 海南实施家庭医生服务的情况

3.1 调查分析

本研究通过简单随机抽样，抽取海口市、陵水县、昌江县以及琼海市4个地区为例。采用分层抽样，每个地区抽取2个社区卫生服务中心或者社区卫生服务站进行调查研究。医疗机构调查问卷为每单位一份。按照20%的比例进行医务人员对家庭医生签约服务的调查，居民对家庭医生签约服务的调查人数与医务人员的调查数量相等。共回收有效居民问卷495份，医务人员问卷237份。

（1）在收到的237份有效医务人员对家庭医生签约服务的调查问卷中，有209人听说过家庭医生服务模式，比率达88.2%，可见家庭医生服务的推广在医务人员层面知晓率还算高，而在回收的495份居民对家庭医生签约服务的调查问卷中，仅有48.2%的居民听说过海南有家庭医生服务，可见家庭医生在居民的生活中的普及率还不高。

（2）142名医务人员有为居民提供过家庭服务，比率为59.9%。在调查医务人员认为哪种支付方式适用于家庭医生的付费时，75人认为应该按人头支付（家庭医生的收入按所覆盖的人口数以一定标准计算，并按规定提供医疗保健服务）；48人认为应该按薪酬支付（医生每年每周工作固定时间，每月领取固定工资）；118人认为应该按项目付费（按医生提供的服务类型和单元付一定费用，例如免疫、咨询和处方）。由此可见，将近50%的医生想收取费用的方式是按劳分配，多劳多得，少劳少得。而在调查居民认为家庭医生的出诊费用应该由谁出这个问题上时，40%的居民认为应该由政府财政负担，43%的居民认为应该由医保或者商业保险负担，17%人认为应该由个人自己负担。由此可见，大部分人认为政府财政和医保应该在家庭医生费用中担负主要责任。并且在家庭医生每次出诊收取费用中，51%的居民认为费用应该在20元以下，41%的居民人员每次费用应该在20～50元，而8%的居民可接受每次费用在50元以上。可见，绝大多数居民可接受的家庭医生出诊费用在50元以下。

3.2 家庭医生工作推广困难，进程缓慢

《海口市基层医疗卫生机构社区医生与居民签约服务工作实施方案》要求2017年签约率要达到40%（88.8万人）。实际调查中发现家庭医生在海南省推广困难，进程缓慢。很多家庭医生签约走形式，光签约没有展开各项服务，签约只到社区医院，不到医生，只留社区卫生服务站电话。有些社区卫生机构反映他们对65周岁以上的老人每年提供了4次上门健康咨询，但是居民并不领情，觉得多此一举，不但打扰到他们的生活又没有实际帮到他们，居民需要的是如果有病了政府能报销一定比例门诊费用或是给予相关的治疗药物。

3.2.1 海南省严重缺乏全科医生

2015年，海南总人口910.82万人，基层医生（全科医生）仅占总人口的万分之一，离中国2020年每万城乡居民拥有2～3名全科医生的要求还差得远。海口市社区医疗卫生机构80%为私立的，有些社区医疗卫生机构仅有十几二十人，人员严重不足，尤其城市社区医生占城市总人口比率更低，导致全省家庭医生签约服务不好开展。由于全科医生人手紧缺，居民签约还需要负责健康档案的建立等工作大大加大了医生的工作压力。

3.2.2 政府宣传不到位

17%的居民是在新闻媒体上了解到家庭医生，有10%的居民是在网络宣传上了解到，有38%的居民是在宣传活动中了解到，有16%的居民是在医务人员中了解到，有9%的居民是在居民区宣传栏上了解到的。由此可见，政府在家庭医生的宣传上还是不够到位的，从签约医务人员那里了解到的比例较高。其实，有些居民虽然签了家庭医生签约服务合同，却不明白签约服务的意义何在，并且有些地区的签约也没有做到实处，存在着大量的实施困难之处。由于大多数城市社区卫生服务机构是私立的，政府对其的约束力不够，政府没有大力宣传家庭医生，只是单纯靠社区机构来推行家庭医生是远远不够的，并且也没有足够的公信力，加大了推行难度。何况在多家社区卫生服务站没有见到家庭医生签约服务相关宣传材料，顶多仅有从市里领回来的家庭医生签约合同，而社区医生对就诊的患者不会主动提家庭医生签约服务之事。

3.2.3 政府没有配套措施和资金保障

政府只出政策、要求，并没有相关的配套措施和资金投向家庭医生工作，目前海南省的家庭医生还在试行阶段，没有系列规章制度及配套措施。上海长宁及浙江杭州等经济发达地区全科医生年收入能到三十万元，相比之下，海南省公立基层医疗卫生机构的医生工资待遇太低，平均年收入五万多元，私立基层医疗卫生机构医生收入更低，为了养家糊口和自己的生路，许多医生不愿意到基层工作。海南省家庭医生签约工作没有任何资金补助，所有有关家庭医生签约的工作都是义务劳动，社区机构和医生没有动力。乡镇卫生院财政百分之百发工资，按职称领工资，工作可变动的差异不大，做和不做一个样，做多做少一个样。

4 国内外家庭医生服务模式对海南省的启示

海南因基层卫生机构服务能力、临床技能和防治水平有限等原因，暂且考虑仍旧开展自愿签约家庭医生服务模式，全科医生团队服务，重点服务60岁以上老人、妇女、儿童、慢性病人，逐步过渡到所有人群，过渡到社区首诊。目前应加强以下工作。

4.1 加大宣传，出台配套措施和提供资金保障

政府应重视并加强家庭医生签约服务的宣传工作，印发“家庭医生式服务知识问答”宣传单、制作宣传横幅、展板，组织医务人员开展健康讲座，各种媒体宣传等，扩大家庭医生签约服务的知晓率。出台配套措施，由社保给家庭医生支付居民家庭医生签约服务费，政府对社区医生提供家庭医生服务应按项目付费和按人头付费，慢病门诊治疗等医保应相应承担一定费用。

4.2 借鉴英国的全科医学规范化培训系统

加强加大全科医生培养力度，加快培养合格的全科醫生，建议对海南省全科医生加强规范化培训工作，学习英国的全科医学培训方法，加强医学院校、医院、社区卫生服务机构全科医学的培训。同时还要定期地开展学术研究与讨论，不断加强医务人员之间的沟通与交流，确保自身医疗技术水平和服务水平节节攀升。

4.3 鼓励在职或退休医生办诊所，提高全科医生收入

鼓励在职或退休医生办诊所，规定大医院医生定期到基层医疗卫生机构服务，缓解全科医生短缺问题。提高全科医生待遇，薪资应加上家庭医生签约服务费，由医保来承担家庭医生签约服务的费用，切实提高全科医生收入，吸引人才，留住人才，不断完善家庭医生制度建设，有效实现国家分级诊疗的目标：小病基本不出基层，大病到医院治疗，康复在社区。

参考文献：

[1]刘春平.中国公立医院补偿机制与监管机制研究[M].北京：经济日报出版社，2016.

[2]欧阳钦芬.美国初级卫生保健机构的特点及作用[J].医院管理论坛，2006，23（1）：60-64.

[3]胡善联.社会资本与家庭医生制度研究[M].香港：香港文汇出版社，2014.

[4]王雪乔.卫计委紧急召见：家庭医生如何撬动“医改”冰山？[EB/OL].http：//mp.weixin.qq.com/s？biz=MjM5MTg 5ODQ2MQ==&mid=2650095246&idx=2&sn=30688eaa99 ab45ebdef3f1f941f80530&chksm=beaf10bc89d899aa69e9999dcdb 0606c2bf1f7a7bfc4f60148030d3e6191a2e11bb1d589e7cc&mpshare=1&scene=23&srcid=1226l1iVk3m9Azrd9TOWmLlk#rd

[5]刘秀梅.家庭医生式服务探索现状及存在的问题分析[J].社区医学杂志，2015（19）.