《伤寒论》之“通”法探析

黄笛，王琳，张晓文

（商洛学院 健康管理学院/陕西“四主体一联合”秦岭健康食品配料及核桃产业技术校企联合研究中心，陕西商洛 726000）

“医圣”张仲景在其著名中医经典《金匮要略》中有云“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房事金刃，虫兽所伤。”此三种病因最终都会引起脏腑气血不通畅，或痰或郁，或虚或实，由此提出治疗总纲：“若五脏元真通畅，人即安和”。“不通”是张仲景论述疾病的重要病机[1]，“疏通”乃仲景的治病大法。“通法”之含义不可简单地认为“通气虚”，或仅将“汗、吐、下”法谓之“通”，王邦才[2]认为广义的“通法”，即能祛除病邪，消除气血津液运行阻滞，协调脏腑功能的方法。张珍玉[3]认为在治疗上为达到正常的生理之通，补虚、泻实都具有通的含义。《医学新传》有“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也。上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通。”根据各代医家的见解，“通法”应总结为使人体调达，阴平阳秘的治法，是各类治法的总纲。张仲景《伤寒论》对疾病病机、治法的论述中，体现了“通法”为核心的分类施治，本文基于“通法”的含义，从经方中探讨仲景如何以“通法”治病，及其选方用药的规律。

1 “不通”之因

外感风寒束表，谓之太阳表实证，若失治误治，可形成变证。如外感风寒入里化热；或素体阳虚，气化不利成水饮之证；或引动伏痰、与体内实邪相合致病。寒邪束表，则表阳不通；入里化热则气机不通；水饮、伏痰、体内实邪乃有形之邪，必阻滞气机、血脉、脏腑等。阳明病可见太阳阳明之脾约证，正阳阳明之胃家实证，少阳阳明之胃中烦实、大便秘结。阳明胃肠，具有“以通为用，以降为顺”之特性，若发病，必影响其通降功能，形成不通之症。枢机不利，胆火内郁是少阳病证的基本病机，同样具有“不通”的特点。在三阴诸证中，本证乃虚，因虚致实，见壅塞不通之实证。如太阴脾证，时腹自痛，乃寒湿内阻，气机不畅之象；太阴寒湿内郁可见身目发黄。少阴之肾病多因虚致实、虚实夹杂，郑国庆[4]认为肾虚可致阴寒、水湿、痰饮、淤血等实邪，还易受外邪客于肾经为病，故肾病常虚实夹杂、寒热互见，甚至以单纯邪实为主。少阴之心病以脉络瘀阻为主要病机，外邪客于心或误汗中伤心中阳气，轻者致烦躁心悸，重者心脉痹阻，见胸痛彻背。厥阴肝病多见实象，如肝胆实火、肝胆湿热、肝风内动等证。李瀚旻[5]认为肝血不足、肝肾阴虚之证本虚，而临床多见“虚损生积”之实象，其病机实为“虚积互生”。

风、寒、暑、湿、燥、火致病，各生所邪，驱邪以疏风、散寒、温里、清热、燥湿、理气、泻火等皆疏通之治。而内伤杂病，亦以通解。经络血脉痹阻不通致中风、历节，风血相搏、气血虚少、血行不畅之血痹、妇人病等都不离虚、滞、血瘀。余痉湿暍病、狐惑阴阳毒、肺萎肺痈、腹满寒疝、痰饮咳嗽、水气病、黄疸等都因外邪客于人体，或引动素体实邪发病，皆具“不通”之象。

2 “疏通”之治

临床所见之表证、里证、虚证、实证、寒证、热证，有气血经络脏腑不通者，仲景以“疏通”之法，行通表邪、通脏腑、通实邪、通阳、通补之治。

2.1 通以解表

伤寒无汗表实证，其外邪束表，需麻黄开腠理，发汗以解表，合桂枝温通解肌，此处麻桂相合即有开通表阳之意。肺气郁闭致喘咳者，以麻杏相伍宣肺，即有疏通肺气之意。此种通表阳、宣肺气的“疏通”之法可见于麻黄汤、麻杏甘石汤、大青龙汤等麻黄汤类方。若有汗表虚证，其营卫不和，营阴外泄，以芍药敛之，芍药与甘草相伍可缓急，与桂枝相伍可解肌，又平冲降逆，如此“平气逆，理肌肉”便是通调气机筋肉之治，此类配伍可见于桂枝汤类方。另外项背强痛，缘缘面赤，下利者，服葛根汤，葛根具舒筋脉、升津液之功，能通利经脉，经气通达，邪气外出。其类方葛根加半夏汤、葛根芩连汤，则以疏表解肌和肠胃，即以疏通之法治呕利。《医宗金鉴》：“……方中四倍葛根为君，芩连甘草为之佐，其意专解阳明之肌表，兼清胃中之里热，此清解中兼解表里之法也。”

2.2 温通阳气

仲景通心阳之法可见于三类方剂，即桂枝汤类方、瓜蒌薤白白酒汤类方、四逆汤类方。

桂枝汤类方所治，多见心阳不足，《本草发明》：“牡桂温经，通血脉”，配伍甘草、龙骨、牡蛎、蜀漆，可不同程度温补心阳，此以补为通。桂枝本通阳，与甘草相配心阳得复”，龙骨、牡蛎“咸以补心，重以镇怯，涩以固脱”[6]48，重镇收敛乃疏通之助，防阳气外泄。

《金匮要略》有：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”由此，心阳不通可因阳虚，可为阴阻。瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤半夏汤、枳实薤白桂枝汤都可宣痹通阳，而又分别通散痰饮、实滞，此类方剂选用瓜蒌、薤白等辛温通散之品，也是现今诸多医家治疗冠心病等心血管疾病的常用配伍。心脉的不通，因心阳的不畅，宣痹通阳能够恢复阳气的通畅，阳气的通畅也能促进阳气的生成，心胸阳气畅达，寒凝、水湿、痰饮、热结、淤血才能涤荡[7]。

仲景以四逆汤或配伍葱白、人参、茯苓等，用治真阳衰微之胸痹重证。刘渡舟[8]认为：“本方能兴奋心肌，升高血压，促进血液循环。”《医宗金鉴》：“……姜附得甘草，通关节走四肢，有逐阴回阳之力。肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。”以姜附之辛热发散阳气为通，此方一方面以辛甘化阳助阳，一方面为阳气外达打开通路。以四逆汤方佐人参（四逆加人参汤），通利血脉；佐苓桂（茯苓四逆汤、真武汤），化气行水[9]；佐葱白（白通汤），宣通阳气。肾阳虚衰者，仲景以四逆汤类方回阳救逆，而回阳与通阳有何联系？“少阴之神机病，附子能使自下而上而脉生，周行通达而厥愈。”[10]93诚如陈修园所云，阳气通达，才可遍布周身。

2.3 通利水饮

仲景以通法治水有两种治法，一种以苓桂剂为代表，化气行水；一种即甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤、陷胸汤等，攻逐利水。水液气化不离肺，肺通调水道，金不生水则无以下输膀胱。故治水饮，需上焦得通，津液得下。茯苓、桂枝、甘草是用治气化不利的经典组合，柯琴[6]93有云“桂枝色赤入丙，茯苓色白归辛，丙辛合为水运，用之为散，散于胸中。”桂枝行经发表，外窍通则内窍利，合茯苓疏泄利水，合甘草培土制水。苓桂甘佐白术、大枣（苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤）助脾气以传输；佐猪苓、泽泻（猪苓汤、五苓散）更添淡渗之功；佐生姜（苓桂姜甘汤、苓甘五味姜辛汤）可健胃散水。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”所谓“温药”，其性辛甘，振奋阳气，开发腠理，通行水道；所谓“和之”，即以疏通消导的方法温化痰饮，上述苓桂剂即以“温药和之”。姜寅光[11]认为“温药和之”有通阳之意，阳气不布是形成痰饮的主因，故治疗上通阳是关键。若水饮停聚，当急则治标，邪去正安，而甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤、陷胸汤均为攻逐水饮的祛邪之方，运用峻利之品祛顽固量大之邪。其因势利导、前后分消的疏通方法，巧妙地与病势、病性配合，其类似用法还有瓜蒂散等，是仲景“疏通”之治的一大特色用法。

2.4 通腑泻热

脏腑相连，脏受邪宜损及腑，使腑不行则实。如肺失宣发可使下焦失降，水液不行或地道不通；脾失健运可累及胃肠，下利便溏或腑满壅滞；而腑有病也累及脏，如下焦蓄血可引起心神失常，烦躁如狂[12]。脏腑之间相互为病，外通则内达，内通则外利，仲景明此理，“通腑”乃标本兼治，正本清源之法。上述通行水道即通腑的一种治法，水蓄下焦、胸膈、胃肠以开通水道，行水、利水而治。纵观仲景通腑之治可见三个方面，通行下焦蓄水、通利下焦蓄血、通利阳明腑实。

下焦蓄血证，总因热与血搏结于下焦，所谓“瘀热在里”，浊热上扰则见其人“如狂”，甚者“发狂”。病症轻者，“血自下，下者愈”，此处即攻之、下之，以化瘀通下之法，仲景给出桃核承气汤，使淤血从大便出[13]；病情重者，需攻逐淤血，热随血去，方用抵挡汤类，此类方剂皆是以通利之品去抟结之邪。柯琴[6]13云：“蛭，昆虫之饮血者，而利于水。虻，飞虫之吮血者也，而利于陆……佐桃仁之苦甘，而推陈出新，大黄之苦寒，而荡涤邪热。”

阳明腑证，以“胃家实”为总纲，其大热大实之证，需疏通胃肠，实热之邪可去。承气汤类方、白虎汤皆可视为通法治病。承气汤通便泄热以承气，疏导通利泻实邪；白虎汤则以疏通之法透热于外。刘渡舟[13]认为里热亢盛，又透发于外，则表里一身皆热；若不能透发于外，则身热而手足寒，白虎汤清邪热，阳气畅达于外，则热厥自解。内外具热，“内不得泄，外不得发”，需以石膏清解透热，张锡纯[14]、陈士铎[15]等认为石膏能出汗解肌，有开通腠理，疏松肌肉之用，具开泄内外实热之功。总之，承气汤之通便、白虎汤之透热，皆是给实热之邪以出路，以通法治实证。

2.5 通达气机

气机不通总因枢机不利，气机逆乱，或气郁于内。疏通气机的治法可见于柴胡汤用治少阳证，泻心汤用治痞证，栀子豉汤用治热郁胸膈。

少阳枢机不利，或肝胆气郁，或三焦失畅，治用柴胡汤类方调畅枢机，疏肝利胆，布津通便，利湿退黄[16]。仲景谓少阳半表半里之证为“阳微结”，柯琴谓：“柴胡，能直入少阳，引清气上升而行春令，……半夏能开结气，降逆气，除痰饮，……黄芩能内除烦热，利胸膈逆气。”[6]201柴胡汤之和解乃调达全身气机，使清者升，浊者降，逆者平，结者散，另加参、草、姜、枣补正，或加大黄、瓜蒌、牡蛎等祛邪。故通达上下、宣通内外、和畅枢机乃柴胡汤“疏通”的具体作用。另阳气内郁，以四逆散条达气机，其中柴胡主升，使阳气外达；枳实主降，行气散结；芍药疏泄经络血脉；甘草补中调和，此宣通阳郁，调畅气机之治。

痞证以“气膈不通，满塞妨闷”为主要表现，仲景书中多处可见“心下痞”，“心中痞”，“胁下痞”，不独见于泻心汤中，病机总因气机逆乱，升降失调[17]。泻心汤作为仲景治痞的代表方剂，可从中窥探其治法规律。寒热错杂之痞，总以芩连配伍半夏、干姜辛开苦降调气机，“辛甘可发散，苦寒可涌泄”[6]103；若水气凝滞，易生姜宣散；虚满者重用甘草建中，缓客气上逆。热痞则以芩连清热，大黄善通，导热下行（大黄黄连泻心汤），三者既清热祛邪，又开通上下，使热有出路。若兼阳虚，佐以附子（附子泻心汤），各行其道，各司其责。

见烦热、胸中窒、虚烦不得眠等症，其病机归纳为热郁胸膈，治用栀子豉汤宣通郁热。栀子清心胸烦热以解火郁，豆豉升散邪热之结，一宣一降，郁热得解。陈修园云“栀子下禀寒水之精，上结君火之实，能起水阴之气上滋，复导火热之气下行。”[10]91栀子豉汤所治之证乃虚热，故不用攻伐，而以调畅气机，疏导郁热为治，其兼变证，仍以通法治气。成无己[18]认为：“少气者”，因气为热博散而不收，故以甘补之（栀子甘草豉汤）；“呕者”，因气为热博逆而不散，以辛散之（栀子生姜豉汤）。不论“补之”“散之”，盖调理气机，使气机内外和合，体现“疏通”之治。

2.6 通补互用

仲景通补之法可分为两种情况，一种“以补为通”，属于反治法的“塞因塞用”。另一种“通补兼施”，即通利与扶正相结合。

纵观仲景用方，纯补之剂寥寥，而“以补为通”之法，大都用于本虚标实之证，补益人体虚损，扶助正气，则壅滞之邪可却。后世医家吴万垠[19]以附子理中汤温阳健脾治疗胆道术后综合征，杨戈[20]以胶艾汤化裁，治疗脏腑功能虚衰，气血不足所致老年性便秘，皆属“以补为通”之治。“问渠哪得清如许？为有源头活水来”（朱熹《观书有感》），虚损之人体中郁滞之邪，若无新生之正气助其通利，便如河塘死水，毫无生机。故以补为通，以通助补，可使正气渐复，邪不可干。

另有通补兼施，屡见于经方之中，章雅文[21]认为通补法多用于人体枢转不利所致壅滞闭塞，如泻心汤通补心下气机升降之枢；小柴胡汤通补少阳气血水火之枢。《医学入门》：“补血以以营，非顺气则血凝；补气以助卫，非活血则气治。”[22]补益气血不离行气活血，吴振起[23]甚至认为通补的含义即是气血流通。气血流通，五脏方能“元真通畅”，不论补益气血、阴阳、津液，或是泄热、温阳、祛实，气血流通则百病皆有转机。此两类观点分别说明了疏通气机与扶正相合的治法，通补与气血流通之紧要联系，而“通补兼施”之“通”不单是疏通气机，或是疏通气血，而是涵盖一切通利之法，包括前文所述之通阳、通腑等。

3 结语

《伤寒论》是张仲景开创中医六经辨证之作，是中医辨证论治思想的起源[24]，而“通法”贯穿于整个六经疾病的辨证论治，张仲景以“疏通”为治病核心，指导治疗各类虚实寒热之证。其“通法”思想涵盖了通以解表、通阳解痹，通利水饮、通腑泻热、通达气机、通补互用六个方面，相应方剂的药物配伍也体现了“疏通邪实，通补共济”的思想。今时之人，物质丰足，饮食不节，思虑重重，易致劳损过用之病，“通法”治病为当今疾患的治疗提供思路和启示。研究发现，心血管系统疾病合并精神心理疾病的患病率逐年攀升，中医认为“滞”是疾病发生的病机关键，因此以“通法”补虚通滞，可取得显著效果[25]。亦有刘咏菲等[26]认为胃癌以脾胃虚弱为本，以癌毒留滞为标，治疗上以“通”为大法，健脾助运，平调寒热，活血化瘀。除此之外，以张仲景“通法”为指导治疗慢性肾脏病[27]、消化系统疾病[28]、五官疾病[29]的例子不胜累举。张仲景的“通法”思想，详见于《伤寒杂病论》各处，构成具体且庞大的中医辨治体系，为后世医家治疗疾病提供治法和方药应用的理论指导，值得深入挖掘和探究。