高职护生安宁疗护培训内容指标的构建与研究

张敏, 张巧玲

随着全社会老龄化的加剧,癌症等慢性病患者数量的增加,临床一线需要大量具备安宁疗护知识的护理人员。安宁疗护为各种疾病终末期患者在临终前提供全方位的照护,包括生理、心理、精神和社会支持[1],其目标是减少患者的痛苦,帮助患者舒适、平静、有尊严地离世[2]。由于中国传统伦理观念和对死亡的恐惧与回避,安宁疗护教育在我国发展缓慢[3],特别是高职院校护理专业人才培养方案中没有设置安宁疗护方面的课程,护生安宁疗护方面理论和实践技能不足,进入临床后无法满足患者和家属的照护需求,因此护生迫切需要加强安宁疗护方面的培训。本研究运用Delphi法,采取问卷函询的方式征求专家的意见,经过反复论证来科学、合理设置安宁疗护培训内容,为后续开展安宁疗护培训提供依据,也为我国高职医学院校护理专业开展安宁疗护教育课程起到借鉴作用。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

研究小组由7名高职院校护理专业教师、6名临床一线老年病科和肿瘤科护师以及安宁疗护专科护士组成。主要工作任务:文献检索,设计半结构访谈问卷并访谈,初步编制安宁疗护培训内容指标条目,编制、发放和回收专家函询问卷,录入和分析问卷结果,综合研究结果构建高职护生安宁疗护能力培训方案知识能力指标。

1.2 初步拟定培训指标条目

经过查阅文献,以《安宁疗护专科护理》《临终关怀护理学》等书籍为蓝本,借鉴国内外安宁疗护课程研究成果,构建安宁疗护知识条目。半结构访谈:采用目的抽样法选择江苏省从事老年病科、肿瘤科工作的医疗专家、护理专家及安宁疗护专科护士共7名进行半结构访谈。专家纳入标准:从事老年病科、肿瘤科工作年限≥5年,职称为高级技术职称。征询其对安宁疗护培训目标、培训内容、培训时间的建议。访谈提纲为:①您认为高职护生安宁疗护培训应包括哪些内容?②您认为此培训应设置多少课时?③您认为临床一线对护生安宁疗护知识和技能有哪些需求。初步拟定安宁疗护培训的指标条目:一级指标4条,二级指标11条,三级指标39条。

1.3 遴选函询专家

1.3.1 函询专家纳入标准 本科及以上学历;具有老年护理、肿瘤护理、慢病护理、护理教育10年以上工作经历;具有高级技术职称;同意参加研究。

1.3.2 函询专家的代表性和可靠性 通过专家积极系数、权威程度、意见的集中程度以及协调程度反映专家代表性和预测可靠性。(1)专家的一般情况。(2)专家的积极系数:即咨询问卷的回收率,参与咨询的专家总数占全部函询专家人数的百分比,说明专家对该研究的关注、合作程度。(3)专家的权威程度:①专家对问题作出判断的依据,包括4个维度:理论分析、实践经验、参考国内外文献、直觉。每个维度根据对专家判断影响程度的大小分为大、中、小3个层次,分别赋值为:理论分析(0.3,0.2,0.1),实践经验(0.5,0.4,0.3),参考国内外文献(0.1,0.1,0.05),直觉(0.1,0.1,0.05);②专家对指标的熟悉程度,熟悉程度分别赋值为:很熟悉(0.9),熟悉(0.7),一般(0.5),不熟悉(0.3),很不熟悉(0.1)。权威程度=(判断依据+熟悉程度)/2,专家权威系数≥0.70为可接受值。(4)专家意见的集中程度:专家对各指标相对重要性的意见集中程度。一般以指标重要程度的赋值均数(均数、标准差、变异系数)表示。均数≥4表示重要程度高,变异系数≤20%或标准差≤1表示专家对指标达成统一意见。(5)专家意见的协调程度:指参与研究的专家对每项指标的评价是否存在较大分歧,用肯德尔协调系数(Kendall’s W)反映,肯德尔协调系数在0～1之间,协调系数越大,意味着专家协调程度越高。

1.4 专家函询

本研究采用德尔菲法(Delphi Method),又称“专家意见征询法”。专家函询问卷内容包括函询问卷说明、问卷正文、专家基本情况3部分。①函询问卷说明:介绍研究背景、目的和意义、回复时限和联系方式;②问卷正文,即安宁疗护培训指标条目及重要性评价:请专家评价各级指标条目是否属于相应分类,指标设置“重要性”程度栏,重要程度采用Likert 5级量法:非常重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、非常不重要(1分);函询表设有修改意见栏,请专家说明条目的修改和删除意见,并设有增加项目栏,以便专家进行条目的增加和提出建议。③专家基本情况:年龄、学历、职称、专业领域及年限;专家根据对条目的判断依据、影响程度与熟悉程度的自我评价。

本研究进行了两轮专家咨询,通过E-mail、亲自发放等方式,每轮专家咨询为7日,两轮之间间隔2周。咨询专家是匿名,相互不交流和讨论,专家对研究提出的问题和建议不受其他专家的影响。对第一轮反馈后的咨询结果进行统计分析,形成第二轮函询问卷;第二轮函询时提供第一轮专家咨询的意见综合统计结果、咨询具体填写说明和修改后的咨询表;通过两轮函询,最终确立安宁疗护培训内容指标。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对咨询结果进行统计分析和描述。采用均数、标准差、变异系数、权威系数、协调系数、百分比等进行描述、统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初步拟定的安宁疗护培训指标条目

包括一级指标4条,二级指标11条,三级指标39条,见表1。

表1 初步拟定的高职护生安宁疗护培训指标条目

2.2 咨询专家

经过遴选确定15名咨询专家,进行两轮专家咨询。

2.2.1 专家基本情况 15名专家工作年限为10～32年。其中女13人,男2人;护理教育专家2人,临床护理专家9人,医生4人;高级职称3人,副高级职称6人,中级职称6人。

“改革走在前列，开放服务大局”，这是***总书记对江苏提出的明确要求，也是江苏的应有担当。建功新时代，全省上下当进一步强化共识、凝聚合力、奋力创新、锐意进取，实现建设“强富美高”新江苏的新跨越。□

2.2.2 咨询专家积极性 第1轮专家咨询共发放问卷15份,回收有效问卷14份,回收率为93.33%,有7名专家提出修改意见;第2轮专家咨询共发放15份,回收有效问卷15份,回收率为100%,有2名专家提出修改意见,并且在第二轮的研究中专家的意见趋于一致。

2.2.3 咨询专家权威程度及协调程度 两轮咨询专家权威程度=(0.84+0.70)/2=0.77>0.7(表2,表3),表明所选择的15位专家在安宁疗护领域内有较高的权威,咨询结果的可信度较高。第1轮专家咨询一、二、三级指标及总体指标的肯德尔协调系数分别为0.190、0.229、0.220、0.214,专家对一、二、三级指标及总体指标条目的协调性比较差异具有统计学意义(P<0.05);第2轮专家咨询肯德尔协调系数分别为0.219、0.300、0.320、0.319,差异具有统计学意义(P<0.05)。说明专家对各级指标协调性好,各项指标意见的一致性较好(表4,表5)。

表2 专家判断依据自评(n=15)[分值(人)]

表3 专家熟悉程度自评(n=15)[分值(人)]

表5 专家意见协调系数及显著性检验(第二轮)

2.3 安宁疗护培训内容三级指标的确立

2.3.1 第一轮专家咨询 共发放问卷15份,回收有效问卷14份,回收率为93.33%,有7名专家提出修改意见。判断标准:重要性赋值均分<4分,说明专家认为指标的重要性在一般及以下,需要予以修改和删除;变异系数的变化与专家对指标的协调程度有关,变异系数≤20%的指标予以保留,变异系数>20%的指标说明专家对指标的协调程度偏低,应予以修改或删除。

一级指标包括4个项目(见表6),重要性均分都>4分,变异系数都<20%,分别为安宁疗护总论、症状控制、舒适照护、心理精神与社会支持,专家对4个一级指标均认可。

表6 第一轮专家咨询一级指标重要性赋值均数

有专家认为“死亡教育”不应在二级指标中,应增加在一级指标,因此增加一级指标“死亡教育”,一级指标为5个。

二级指标共11个(见表7),变异系数都<20%,但重要性均分<4分有3项,是“非疼痛症状的评估与处理”“舒缓疗护”与“居丧期护理”,给予删除。专家建议将“安宁疗护的概念、内涵及发展”改为“安宁疗护的概述”,修改后二级指标为9个。

表7 二级指标重要性赋值均数

三级指标共39个(见表8),变异系数都<20%,但均分<4分有12项,是“呼吸困难的护理”“咳嗽、咳痰的护理”“恶心、呕吐的护理”“呕血与便血的护理”“发热的护理”“恶病质的护理”“腹胀的护理”“芳香疗法”“音乐疗法”“绘画疗法”“悲伤辅导”“居丧和殡葬”,给予删除,修改后三级指标为27个。

表8 第一轮专家咨询三级指标重要性赋值均数

一级指标5项,专家对“安宁疗护总论、死亡教育、症状护理、舒适照护、心理精神社会支持”5个项目的设置表示认同。见表9。

表9 第二轮专家咨询一级指标重要性赋值均数

二级指标9项,均分都≥4分,变异系数都≤20%,均可留用。见表10。

表10 第二轮专家咨询二级指标重要性赋值均数

三级指标27项(见表11),变异系数都≤20%,但均分<4分有4项,为“伦理困境”“疼痛的非药物护理”“伤口造口护理”“管道的护理”,专家认为是属于“安宁疗护专科护士”的培训内容,不做为高职护生培训条目,给予删除。

表11 第二轮专家咨询三级指标重要性赋值均数

2.3.3 确立培训内容三级指标 经过两轮德尔菲法后,构建完成安宁疗护培训内容指标条目,包括一级指标5项、二级指标9项、三级指标23项,具体见表12。

表12 高职护生安宁疗护培训内容指标

3 讨论

3.1 高职护生安宁疗护培训内容指标条目具有科学性

德尔菲法在护理教育研究中广泛应用,展现了专家们的智慧和经验[4]。本研究邀请15位咨询专家,具有老年护理、肿瘤护理、慢病护理、护理教育10年以上医疗或护理专业工作经历,其中护理教育专家2名,临床护理专家9名,医生4名,具有较好的代表性。两轮专家咨询的回复率分别是93.33%和100%,且多位专家提出修改意见,充分体现专家们对本研究的关注度、配合度和积极性都较高。

专家的权威程度以权威系数计算,权威系数≥0.7,咨询结论的可信度较高。本研究的权威系数为0.77,说明专家对安宁疗护非常熟悉,权威程度较高。第一轮专家咨询一、二、三级指标肯德尔协调系数分别为0.190、0.229、0.220,第二轮专家咨询肯德尔协调系数分别为0.219、0.300、0.320,差异具有统计学意义(P<0.05),说明专家的协调程度较高,拟定的指标条目结果科学性和可信度高。

3.2 高职护生安宁疗护培训内容指标条目具有实用性

在两轮专家函询中,专家对一级指标的内容均认可,但是对“死亡教育”的设置提出建议,增加到一级指标,这与国家卫计委颁布的“安宁疗护实践指南(2017)”中重视生命教育的精神相符[5]。在二级指标咨询中,“非疼痛症状的评估与处理”“舒缓疗护”与“居丧期护理”均分<4分,专家们结合高职护生学情和学习需求实际,认为“非疼痛症状的评估与处理”模块已在正常临床专业课教学中学习,因此从二级指标中删除;护生的安宁疗护培训要侧重安宁疗护的理念、基本知识、基本技能的培训,“舒缓疗护”“居丧期护理”是属于安宁疗护专科护士的培训内容,专家们建议从二级模块中删除。专家的意见与国内外安宁疗护教育发展的观点一致,即整体安宁疗护教育要分三步走:学校安宁疗护理念养成教育、医院在职继续教育和临床安宁疗护专家师资培育。因此,删除对应“非疼痛症状的评估与处理”“舒缓疗护”“居丧期护理”模块的三级指标。第二轮咨询中,“伦理困境”“疼痛的非药物护理”“伤口造口护理”“管道的护理”均分<4分,专家认为这4个条目是属于“安宁疗护专科护士”的培训内容,不做为高职护生基础培训条目。

3.3 高职护生安宁疗护培训内容指标条目的意义

经过两轮专家意见咨询,最后形成高职护生的安宁疗护能力培训内容条目,包含一级指标5项、二级指标9项、三级指标23项。这3个层级指标的构建,是在贴合安宁疗护专业特色基础上,考虑到护生提升安宁疗护知识技能的实际学习需求而构建。本项研究采用两轮德尔菲法咨询论证,形成的培训内容条目具有较好的科学性和适用性,符合安宁疗护护理岗位对安宁疗护能力的要求[6],为下一步制定高职护生安宁疗护能力培训方案和实践提供依据,对护生在今后的临床实践中为疾病晚期患者和终末患者提供优质护理服务、提高患者的生存及生存质量具有积极意义。

总之,本研究本着为临床一线输送“认同安宁疗护理念、具备安宁疗护照护能力、能获得患者和家属信任的护理人才”的目的,从高职护生的实际需求出发,采用德尔菲法科学地构建适用于高职护生的安宁疗护培训内容指标。今后要结合临床安宁疗护的发展和高职护生安宁疗护培训实践反馈效果,不断完善培训内容指标,为护理专业未来制定安宁疗护课程标准提供指导。