以护理结局为导向的专案管理模式在极低出生体质量儿PICC导管维护中的应用

张楠， 马月兰， 刘小玲， 杨敏， 颜燕， 范志芳， 印玉静

极低出生体质量(very low birth weight, VLBW)儿指出生体质量小于1 500 g的新生儿，占我国早产儿总数的7.79%[1]。VLBW早产儿的肠道功能、吸吮功能较差，难以建立胃肠道喂养，因此需要经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)，建立静脉通道来给予其肠道外营养[2]。确保PICC术后导管的安全使用与预防相关并发症为护理干预的重点工作[3]。护理结局是对护理措施发生反应的一种个体、家庭或社区的状态、行为或感知，每个结局都有其相应指标以明确患者在该结局上的状态[4]。以护理结局为导向的专案管理模式能够给予VLBW早产儿针对性更高的干预，以改善某个护理结局为主要目标，在提高PICC导管维护质量、促进生长发育等方面具有一定意义。本研究探究以护理结局为导向的专案管理模式的临床疗效，并比较常规干预模式，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月至2020年8月苏州市立医院收治的VLBW早产儿86例，随机分为两组，各43例。其中，对照组男23例，女20例；出生年龄2～30 d，平均出生年龄为(13.54±2.51)d；出生体质量为1 005～1 487 g，平均出生体质量为(1 233.56±200.82)g。观察组男25例，女18例；出生年龄2～29 d，平均出生年龄为(13.28±2.45)d；出生体质量为1 006～1 485 g，平均出生体质量为(1 230.17±200.95)g。纳入标准：出生胎龄在37周以下，出生体质量在1 500 g以下；循环系统正常；穿刺途径均为上肢静脉；家属均签署知情同意书。排除标准：合并21-三体综合征；存在先天性畸形；伴随新生儿呼吸衰竭综合征、缺血缺氧性脑病等；穿刺前已存在静脉炎、皮肤破损等情况。本研究通过本院伦理委员会审核，两组一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采取常规干预模式，其注意内容为在置管后，医护人员注意观察导管通畅情况、穿刺点皮肤情况等，以免出现相关并发症；对VLBW早产儿做好保暖措施，注意观察其呼吸情况与生命体征变化情况。

1.2.2 观察组

采取以护理结局为导向的专案管理模式，该干预护理流程为：护理评估、护理诊断、护理计划、护理评价，主要内容如下：

1.2.2.1 护理评估 评估内容包含VLBW早产儿的生命体征、皮肤情况、意识状况、循环系统、呼吸系统、消化系统、营养状况以及家庭状况等，医护人员注意对上述内容进行评估。

1.2.2.2 护理诊断(护理问题) 以护理结局分类系统中生理健康、感知健康、健康知识与行为、功能健康、心理社会5个方面的护理结局评价指标作为VLBW早产儿的护理干预目标，并通过查阅相关文献资料，最终认为VLBW早产儿置入PICC导管可能存在的护理问题包括感染、皮肤完整性受损、发育迟缓与一次性穿刺成功率低下等。

1.2.2.3 护理计划 (1)护理结局：确定感染严重程度缓解、VLBW早产儿生长发育趋于正常、一次性穿刺成功率提高为护理目标结局。(2)护理措施：①感染预防：医护人员严格做好手卫生，给予VLBW早产儿穿刺点无菌护理，并做好保护性隔离；加强对VLBW早产儿的口腔护理、皮肤护理等；监测VLBW早产儿全身性或局部性的感染体征和症状。②皮肤管理：医护人员每班注意检查VLBW早产儿是否存在皮肤受损情况；确保VLBW早产儿床铺清洁、舒适；避免局部皮肤长时间受压，定时协助VLBW早产儿翻身。③功能训练：医护人员给予VLBW早产儿感官刺激训练，锻炼吸吮能力。④生命体征监测：每周定期监测VLBW早产儿的体质量；每日定时监测VLBW早产儿生命体征、病情等。⑤置管管理：医护人员结合VLBW早产儿实际情况，如胎龄、体质量等，个性化确定置管置入深度；在VLBW早产儿安静状态下进行穿刺，做好肢体约束。

1.2.2.4 护理评价 责任护士结合自己所实施的护理措施进行自评、记录以及总结；主治医生定期与责任护士进行交流，了解VLBW早产儿实际情况，并及时分析、解决出现的问题。

1.3 观察指标

1.3.1 一次性穿刺成功率

统计一次穿刺成功并送管至上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界之处的VLBW早产儿数，一次性穿刺成功率=一次性穿刺成功VLBW早产儿例数/VLBW早产儿例数×100%。

1.3.2 依从性

穿刺期间VLBW早产儿无哭闹情况即为依从，观察并比较两组VLBW早产儿依从性。

1.3.3 导管留置时间、NICU住院时间

记录并对比两组患儿的这两类时间指标。导管留置时间指治疗用导管在早产儿静脉或动脉血管内存留的时间，在一定时间内导管留置时间越长说明早产儿越配合PICC治疗；NICU住院时间指早产儿从进入至转出NICU的时间，NICU住院时间越短说明早产儿生理功能恢复越好。

1.3.4 并发症发生率

并发症包含静脉炎、导管异位或堵塞、穿刺点感染或渗液、断管或意外脱管，观察并记录上述并发症发生例数。并发症发生率=并发症发生例数/VLBW早产儿例数×100%

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一次性穿刺成功率与依从性对比

观察组一次性穿刺成功率为83.72%，依从性为88.37%，均显著高于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组一次性穿刺成功率与依从性比较[n(%)]

2.2 两组导管留置时间与NICU住院时间对比

观察组导管留置时间为(14.54±4.35) d，显著长于对照组；NICU住院时间为(40.25±8.47) d，显著短于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组导管留置时间与NICU住院时间比较

2.3 两组并发症发生率对比

观察组并发症发生率为13.95%，显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

VLBW早产儿全身多器官功能发育尚未完善，免疫功能低下，且呼吸中枢与体温调节中枢尚未成熟，与正常新生儿相比较，其视觉反应程度较低、反射不活跃、情绪不稳定，可能存在智力、体力或行为等方面的不足[5-7]。因此，需给予VLBW早产儿更为专业、科学的干预，以促进其正常生长发育。PICC作为一种中心静脉置管方式，近几年来在临床上应用逐渐广泛，成为早产儿的重要生命通道[8-9]。使用PICC静脉置管能够有效减轻反复穿刺给早产儿带来的疼痛，减少其外周静脉炎的发生，同时更方便外导管的固定，延长导管留置时间[10]。对于VLBW早产儿而言，加强PICC导管维护是提高其依从性、置管效果的重要手段。护理结局分类是用于测量与护理有关的患者结局的标准化语言，根据护理结局为患者制定个性化干预措施，更有助于促进其病情康复[11]。

本研究结果显示，①以护理结局为导向的专案管理模式可提高VLBW早产儿的一次性穿刺成功率和依从性，分析原因：通过对VLBW早产儿的实际情况进行评价，明确其在PICC导管维护期间可能存在的护理问题，并根据该问题制定详细干预措施，如严格进行手卫生、做好肢体约束等，并给予VLBW早产儿创造舒适、安静的环境，促使其有效配合，进而有效提高一次性穿刺成功率。②以护理结局为导向的专案管理模式可延长VLBW早产儿的导管留置时间，缩短其NICU住院时间，分析原因：在干预过程中，医护人员定时对VLBW早产儿做好皮肤护理，并注意观察其是否存在感染体征与症状，给予VLBW早产儿实时监管，有效避免不良事件的发生，进而有效延长置管留置时间，促使其早日转出NICU。③以护理结局为导向的专案管理模式可降低VLBW早产儿的并发症发生率，分析原因：根据早产儿的详细资料、病情等，结合相关文献资料，在干预过程中明确可能存在的并发症，并提前制定应对与预防措施，进而有效降低静脉炎、导管异位或堵塞、穿刺点感染或渗液等并发症发生率。

综上所述，给予VLBW早产儿以护理结局为导向的专案管理模式，能够显著提升一次性穿刺成功率、依从性，有效延长其导管留置时间，缩短NICU住院时间，同时对于减少静脉炎、穿刺点感染或渗液等并发症的发生具有重要作用。