任务导向训练结合康复训练对改善脑卒中后吞咽困难效果的分析

邵杨扬， 李超生， 陆建芳

吞咽障碍主要因肌无力或中枢神经病变等引起的下颚、唇以及舌软腭、食管等结构及功能损伤，使患者在摄入食物后不能安全有效地将其运送至胃内的一种表现，临床主要表现为流涎、唇闭合无力、饮水或进食后自口角流出、唾液于口咽部聚集、吞咽后口腔内有食物残留、鼻反流、咀嚼费力、误吸、呛咳等[1]。脑卒中是诱发吞咽障碍的最常见病因之一，急性脑卒中后有35%～78%患者伴有不同程度吞咽困难症状，使患者因进食困难、误吸、呛咳等原因而出现营养不良、脱水、吸入性肺炎等严重并发症，加剧患者病情，严重危及其生命健康安全[2]。目前，临床针对吞咽障碍的治疗主要有电刺激疗法、运动训练等各种物理疗法，均能不同程度地促进吞咽功能恢复，但这些治疗方案均需物理治疗师一对一治疗，而现状是当前临床治疗师严重缺乏，并不能满足现有临床康复需求。因此，寻找一种可有效促进吞咽障碍患者吞咽功能康复的疗法显得尤为重要。

任务导向训练是近年来临床一种新型神经康复训练方案，基于神经可塑性基础，结合患者功能缺陷程度，以日常生活中真实活动为基础，有意识主动地进行集中、反复及以任务为导向的训练活动，促使功能最大程度康复，在脑卒中后、脑外伤后及脊髓损伤后功能康复中得到广泛应用。国内外多个国家脑卒中康复指南均指出，任务导向训练是脑卒中后功能康复的一种行之有效且安全的方案[3-4]。基于此，本研究抽取110例江南大学附属医院神经内科收治的脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象，探讨任务导向训练结合康复训练改善脑卒中后吞咽困难方面护理效果分析，现就研究做如下报告。

1 资料与方法

1.1 资料

2017年8月至2019年8月期间，在江南大学附属医院神经内科收治的脑卒中吞咽障碍患者中随机抽取110例作为研究对象。入组标准：①患者或家属对本研究知情并签署同意书；②符合脑卒中诊断标准，并经CT、MRI及生化检查确诊为脑卒中，经造影检查存在吞咽功能障碍；③生命体征稳定，病程≤30 d；④意识清醒，可进行正常语言交流，能够配合本次研究。排除标准：①先天性心脏病患者或合并全身免疫疾病者；②合并严重肝肾疾病患者；③合并精神疾病患者；④恶性肿瘤患者；⑤咽喉感觉障碍、咽喉功能异常者。按照双色球法将110例入组患者分为两组，蓝色球作为对照组，红色球作为研究组。对照组资料：男31例，女24例，年龄35～85岁，平均(64.89±6.81)岁，病程3～30 d，平均(7.32±2.13)d，卒中类型：缺血性48例，出血性7例；研究组资料：男32例，女23例，年龄35～85岁，平均(64.52±6.82)岁，病程3～30 d，平均(7.51±2.74)d，卒中类型：缺血性46例，出血性9例。两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组患者接受常规康复训练，研究组患者在接受常规康复训练基础上进行任务导向训练，具体方法如下。

1.2.1 常规吞咽功能康复训练 具体方法：①首先，进行唇、颌、腮牵张训练，并对患者腮、下颚部位进行适当力度的按摩；之后，指导患者进行伸舌头、张闭唇、鼓腮等动作练习。每个动作重复5～10次，每次5 s，连续训练3个月。②采用经过冰冻处理过的棉棒，蘸取少量水，探入患者口腔，对其腭弓、咽后壁、软腭及舌根等位置进行冰冻刺激；其间缓慢移动冰棉棒，使每个参与吞咽的部位尽可能地得到刺激，之后指导患者进行空腹吞咽动作训练。每次冰冻刺激时间持续15～20 min，每日1次，连续训练3个月。③采用压舌板对患者口腔各部位进行压迫训练，压迫力度需适中，以促进患者恢复压力感；采用常温、冰冻棉棒对患者舌部与口腔各壁进行交替刺激，以促进患者口腔恢复温度感知；采用蘸取辣、苦、甜、酸等浓烈味道的棉棒对患者舌头表面进行擦拭，刺激其味蕾，促进患者恢复味觉。上述训练每项每次持续5～10 min，每日1次，连续训练3个月。④指导患者在每日睡前关闭电视机、电灯等干扰因素，想象其正在进食最为喜爱的零食、水果等食物，以促进发生吞咽反射并产生吞咽动作。⑤摄食训练。根据患者的吞咽功能障碍程度选取最易于其接受的食物，前期可选取流质食物，之后采用半固体食物，最后过渡至固体食物，直至可以正常饮食；食物量应以可一口吞食为宜，前期可选择少量(3～5 ml)流质食物，待患者吞咽功能得到一定程度恢复后，酌情增加至一口食体积；摄食过程中可采用健侧卧位或仰卧位：当选取健侧卧位时，食物可在重力作用下置于患者健侧口腔，有利于摄食；当选取仰卧位时，可将颈部、头部向前屈伸，将偏瘫侧肩垫起，使躯干呈30°向上抬起，该体位更适用于口腔期吞咽障碍患者的咽部食物运送。在患者进行摄食训练时需由护理人员在旁监督指导，每日训练2次，每次10 min，连续干预3个月。

1.2.2 任务导向训练方案 具体方法：①张口训练，指导患者张开口，幅度控制在30°～45°，之后闭上，连续张口、闭口10次；②屏气发声训练，指导患者坐立于椅子上，手掌支撑于椅面屏气，之后松手做呼气发声；每日2次，每次3～5 min；③喉抬高训练，由训练师亲自演示并指导、告知患者甲状腺软骨上缘所在部位，将患者手指置于自身甲状腺软骨上缘部位，帮助其感受吞咽动作中的向上运动，并为患者提供可视化训练条件，使患者可结合可视化设备进行自我模拟训练，每次训练20 min，每日2次；④舔筷子运动。将筷子放置于患者嘴前，距离下唇2 cm左右，指导患者用舌尖从左右、上下方向舔筷子尖部，连续舔10次，每日2次，连续干预3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 洼田饮水试验(kubota drinking-water test, KD-WT) 指导患者取半卧位或坐位，饮用温水30 ml，对其饮水期间及饮水后的表现进行评分：无法咽下记1分；2次及2次以上咽下且出现呛咳情况记2分；5 s内咽下但出现呛咳情况记3分；在未出现呛咳的情况下2次及2次以上咽下记为4分；5 s内一次性顺利咽下，且未出现停顿、呛咳情况记5分[5]。

1.3.2 吞咽功能评估 采用SSA进行评定，通过医师对患者自主咳嗽、咽反射、喉功能、软腭运动、唇的闭合、呼吸、头与躯干的控制以及意识的临床检查，并观察患者吞咽后喉功能、吞咽时喘鸣、重复吞咽及无喉运动等情况，从而评价其吞咽功能。量表分值范围18～46分，分数越低表示吞咽功能越好[6]。

1.3.3 临床疗效评估 结合患者干预前后KD-WT评分与临床症状制定临床疗效评价标准，吞咽障碍症状完全消失，KD-WT评分不低于5分记为显效，吞咽障碍症状有所改善，KD-WT评分3～4分记为有效，未达到上述标准甚至恶化记为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.4 生活质量评估 采用生活质量综合评定问卷量表(GQOLI-74)进行评定，量表共包含社会功能、物质生活、生活质量、心理功能4个维度，满分100分，分数越高表示生活质量越好[7]。

1.4 数据处理

2 结果

2.1 临床疗效比较

研究组临床治疗总有效率(94.55%)远比对照组(78.18%)更佳，P<0.05。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 训练前后KD-WT与SSA评分情况比较

训练前两组KD-WT、SSA评分差异均无统计学意义，P>0.05；训练后两组KD-WT、SSA评分均明显改善，且研究组KD-WT评分明显高于对照组，SSA评分明显低于对照组，P<0.05。见表2。

表2 两组KD-WT、SSA评分比较分)

2.3 两组GQOLI-74问卷评分情况比较

训练前两组GQOLI-74问卷各维度评分比较均差异无统计学意义，P>0.05；经干预训练后，两组各维度评分均显著升高，且研究组显著高于对照组，均P<0.05。见表3。

表3 两组GQOLI-74问卷评分比较分)

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍患者康复训练对改善其吞咽功能及生活质量具有极为重要的意义。张娟等[8]针对60例桥小脑角区肿瘤术后伴有吞咽障碍患者，随机分组分别采用常规吞咽训练、常规吞咽训练联合运动想象训练、常规吞咽训练联合任务导向训练进行康复训练，研究发现联合任务导向训练进行康复训练患者吞咽功能改善情况明显优于联合运动想象训练与单用常规吞咽训练进行康复训练患者，充分证实任务导向性训练有利于促进患者吞咽障碍患者功能恢复。本研究针对脑卒中后伴有吞咽障碍患者应用常规康复训练与联合任务导向训练进行干预，研究发现，训练后两组KD-WT、SSA评分均明显改善，研究组KD-WT评分明显高于对照组，SSA评分明显低于对照组，且研究组临床治疗总有效率比对照组更佳，进一步提示任务导向训练结合康复训练可更好地促进脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能改善，提升临床治疗效果。分析原因可能在于：①本研究结合参与咬合、咀嚼与吞咽等动作的一系列骨骼、肌肉运动所制定一套任务导向训练动作，将参与吞咽动作所涉及的神经肌肉(如受三叉神经主导的颞肌、颏舌肌、嚼肌等，受迷走神经支配的食管肌、咽喉肌、腭舌肌等，受面神经主导茎突舌骨肌，舌下神经主导的舌肌、甲状舌骨肌等)均纳入训练范围之内，通过张口、屏气发声、喉头抬高、伸舌舔筷等训练强化舌与咀嚼肌功能，增强吞咽反射灵活性，避免吞咽肌群出现废用性萎缩，有利于吞咽功能改善[9]。②任务导向训练的关键在于主动参与，有研究证实，有意识地主动训练有利于大脑功能重组，激活潜在支配通路，重建神经网络，增加大脑皮质区联系灵活性、控制协调性，促使脑神经功能恢复[10]。本研究制定的任务导向训练通过张口、屏气发声、喉头抬高、伸舌舔筷等一系列动作训练，可强化大脑对吞咽信息整合与判断，并针对性调整吞咽动作，得以形成优化的吞咽运动模式，改善吞咽功能。此外，任务导向训练不受环境、场地以及人员等外在因素影响，操作简单安全，且费用低，临床应用中患者及其家属接受度更高。此外，本研究还发现，训练后两组患者GQOLI-74评分均显著升高，且研究组均显著高于对照组(P<0.05)，证实任务导向训练结合康复训练可有效改善脑卒中后吞咽困难患者的生活质量。主要在于随着患者吞咽困难症状逐渐减轻及吞咽功能恢复，可有效避免吸入性肺炎等并发症的发生，改善躯体症状，有利于其生活质量的改善。

综上所述，任务导向训练结合康复训练可有效促进脑卒中后吞咽困难患者吞咽功能恢复，改善其生活质量，具有较高的临床推广价值。