一例帕博利珠单抗联合化疗致剥脱性皮炎患者的护理体会

任国秀， 雍定丽， 鲍婷婷

近年来，免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors，ICIs)在治疗多种晚期恶性肿瘤中获得令人瞩目的临床疗效，是目前肿瘤治疗中研究最多、发展最快的治疗方法，但在给患者带来长期获益的同时也存在免疫相关不良事件(immune-related adverse effects，irAEs)的风险[1]。皮肤毒性就是其中最为常见的不良事件，包括皮疹、瘙痒，严重者可出现 Stevens-Johnson 综合征或中毒性表皮坏死松解症，影响患者的舒适程度、皮肤完整性、生活质量，甚至会对患者的生命造成威胁，其平均病死率更是高达 25%～35%[2-3]，因此在护理中需引起高度重视。本文报道我科1例晚期食管癌患者免疫治疗联合化疗致严重剥脱性皮炎的案例，总结肿瘤患者免疫治疗后出现大面积皮损的护理经验，希望能为ICIs的应用提供临床参考，为更多的肿瘤患者带来临床获益。

1 临床资料

患者张某，女性，75岁。因“进行性吞咽困难半年加重2周”，于2020年8月3日确诊食管鳞癌，8月10日行胃造口术，术后行肠内营养。患者分别于同年9月22日及10月24日行帕博利珠单抗100 mg+紫杉醇脂质体90 mg+洛铂30 mg治疗。首次治疗后第8天出现颜面部皮肤瘙痒，全身少量红斑，予口服氯雷他定片两天后缓解；第2个疗程后第6天患者出现嘴角破溃，自认为“上火”，第7天时患者出现皮肤瘙痒、红疹，口服氯雷他定片后不能缓解，11月2日第9天时患者全身出现水泡，由嘴部、面部、耳部、后颈部开始，渐渐向躯干及四肢扩散，当日收住我科进一步治疗。患者由轮椅推入病房，既往无食物、药物过敏史，携带右PICC置管和胃造口管。遵医嘱予一级护理，禁食。入院时 Morse跌倒危险因素评分40分，Braden压疮危险因素评分12分，Barthel自理能力评分35分，属于重度依赖，导管滑脱危险因素评分5分，Autar深静脉血栓危险因素评分18分，属于高度危险，皮肤轻度压痛，NRS疼痛评分1分，NRS2002营养风险筛查评分5分，属于营养高风险。11月3日患者全身青紫肿胀，部分水泡破裂，可见肌肉组织及皮下出血点，渗血渗液伴压痛，多处皮肤脱落，出现剥脱样皮炎，似烧伤状，以面部、前胸部及四肢为重，剥脱性皮炎面积达90%，根据皮肤毒性分级可分为Ⅲ级。遵医嘱予甲泼尼龙激素治疗、抗感染、雷贝拉唑抑酸、促红素及蔗糖铁改善贫血、人血白蛋白及血浆维持血浆胶体渗透压、肠外营养支持等治疗。

2 护理要点

我科自2018年8月开始使用免疫药物，没有发生此类严重的皮肤不良反应，护理没有经验，因此科室成立护理小组，同时请伤口造口组、营养科、皮肤专科医院专家、药厂研发人员进行会诊，制定治疗护理方案。

2.1 控制感染

2.1.1 环境要求 病房保持阳光充足，空气清新，温湿度适宜，维持室内温度 22～24 ℃，湿度55%～60%。每日开窗通风2次，每次不得少于30 min。

2.1.2 保护性隔离 患者全身大面积皮疹、水疱、渗液，自身的天然保护屏障已被破坏，应严格执行消毒隔离及探视制度，防止继发感染[4]。将患者安置在靠窗的房间，且有隔帘可以完全遮挡病床。每日紫外线消毒房间2次，接触患者的医护人员进入病房均应戴口罩，且接触患者前后均应洗手或使用手消液，每日更换高温消毒的床单被套及衣物，保持床单元清洁、干燥、平整和柔软。向患者及陪护家属宣教注意个人卫生的重要性，协助患者做到“三短六洁”，同时要求家属剪短指甲，盘起长发。患者的生活用品专人使用。谢绝探视，避免增加患者感染的机会。

2.1.3 抗感染治疗 每日监测患者体温变化，定期监测血常规及降钙素原，并取患者皮损严重处渗液以及中段尿做细菌真菌培养鉴定及药敏实验，了解患者感染严重程度。患者住院期间体温正常，11月4日检验结果示降钙素原0.322 ng/L(正常<0.046 ng/L)，11月13日检验结果示降钙素原0.0 599 ng/L，白细胞12.71×109/L，超敏C反应蛋白31.51 mg/L，11月17日尿培养示白假丝酵母菌。根据监测结果遵医嘱11月3日输注奥硝唑0.5 g，11月11日输注氟康唑0.4 g及11月18日输注氟康唑0.2 g；11月4日至11月14日输注头孢曲松钠2.0 g。此外，治疗前期使用大剂量甲泼尼龙120 mg/日静脉输注冲击治疗，随着皮肤情况好转后逐渐减量至20 mg/d(11月7日改为100 mg/d，11月10日改为80 mg/d，11月12日改为40 mg/d，11月15改为20 mg/d)，而糖皮质激素易引起物质及水电解质代谢紊乱，诱发或加重感染和消化性溃疡，引起骨质疏松，还可能出现高血压、高血糖、癫痫、急性精神病、心搏骤停等[5]。用药期间，应密切监测患者生命体征及意识变化，准确记录 24 h 出入量，定期复查血常规、生化以及尿便常规，预防发生水电失衡及消化道出血等不良事件。

2.2 皮肤黏膜护理

2.2.1 黏膜护理 ①眼部护理：患者眼结膜渗液，粘连，睁眼困难，指导患者不要用手揉眼睛，遵医嘱予氧氟沙星滴眼液每2 h滴眼1次，保持眼部清洁；②口腔护理：患者口腔黏膜破溃，张口困难，协助患者早晚漱口，活性银离子抗菌液每隔2～3 h喷1次，保持口腔清洁，预防口腔感染；③外阴部护理：外阴部黏膜渗液、发红，床上解小便，使用尿不湿，注意定时更换患者尿不湿，注意会阴部清洁的护理，减少尿液对皮肤的刺激，护理时注意保护隐私。

注：1A:入院第1天面部皮肤情况；1B:入院第8天面部焦痂部分脱落；1C：入院第3天面部皮肤成焦痂状；1D:入院第11天面部残留少量焦痂；1E、1F:入院第12天早、晚皮肤基本愈合，少量色素沉着；1G:入院第8天侧面部皮肤焦痂明显；1H:入院第12天侧面部皮肤焦痂基本脱落；1I:入院第8天背部皮肤破溃，渗血渗液；1J:入院第11天背部皮肤干燥，无渗液，结痂；1K:入院第12天背部皮肤结痂处开始脱落，皮肤颜色变淡；1L:出院后患者背部皮肤大部分接近正常，可见瘢痕组织图1 帕博丽珠单抗联合化疗致剥脱性皮炎的女性患者经过精心治疗护理后的皮肤变化

2.2.2 皮损的护理 患者水泡破溃处出现渗液渗血，脸部及后背部尤重，皮肤病研究所专家会诊，遵医嘱渗液处使用乳酸依莎吖啶氧化锌油涂抹，每日3次；渗血处涂抹云南白药粉，每日2次；涂抹莫匹罗星每日3次，预防皮肤感染，涂抹15日；渗液好转后停用乳酸依莎吖啶氧化锌油，皮肤干燥处使用硅油软膏；面部皮肤结痂后，使用麻油软化结痂处，每日2次，结痂软化后清除表面坏死组织，随后面部渗血处使用云南白药涂抹；所有外用药均使用棉签轻柔涂抹。患者主诉无明显疼痛感，偶有压痛，瘙痒感不明显，结痂后面部有“虫爬样”感觉，清除结痂后缓解。患者绝对卧床休息，每 2 h 协助翻身 1 次，预防压疮。因患者喜平卧位，背部因长时间受压造成水疱破溃较严重，且伤口愈合较慢，指导患者左右侧卧位，定时更换体位，背部予以暴露治疗，同时注意保暖。以下对比性照片(图1)已获得患者的知情同意，该图片显现了皮肤从焦痂逐渐脱落至皮肤再生的变化过程。

2.3 管道护理

患者入院时携右上臂PICC导管及胃造口管，右上臂PICC导管换药时严格无菌操作，使用溃疡贴固定导管，使用纱布(纱布外侧胶带粘贴)一圈包围导管外侧部分，避免导管牵拉，避免使用贴膜造成皮肤的再次损伤。同时密切溃疡贴周围有无渗血、渗液、皮损等情况，以便及时换药，防止导管感染[6]；胃造口管通过纱布敷料及胶布固定于腹部皮肤上，定期更换。11月5日晨接班时患者PICC导管滑脱8 cm，当日晚间患者侧卧时胃造口管自行滑脱，其导管滑脱原因分析主要是患者皮肤极度松弛，患者虚弱，时而烦躁，患者及家属无防范意识，护理人员对管道的关注度不够，宣教不足等，因此应加强对患者及家属的宣教，加强防范意识，设置警示标识，高度关注患者的导管护理，预防滑脱。对于患有剥脱性皮炎的患者，如何固定携带的导管还有待于临床护理进一步研究创新出科学有效的固定方式。因营养需要11月18日置入鼻饲管，此时患者鼻部结痂完全脱落，伤面全由新生的表皮覆盖，鼻饲管鼻部处使用自制人字型鼻贴无张力粘贴于鼻头部位，延长处胶贴首选固定于耳垂处，根据实际情况在耳轮、面颊等部位适时更换，避免损伤新生皮肤，并在距离管道出口平面3 cm处，用胶带粘贴做好标记，便于评估管道是否移位，做好导管防滑脱相关宣教工作及管道的居家护理。

2.4 营养支持

患者11月2日入院时体重40 kg，身高1.68 m，BMI指数为14.17，NRS2002营养风险评分5分，属于营养高风险，11月3日实验室指标示白蛋白24 g/L，11月5日实验室指标示血红蛋白81 g/L，红细胞3.16×1012/L，白蛋白25.5 g/L，患者进食困难，消瘦，营养状况差，加上大面积皮肤破溃、渗血渗液，营养流失明显，因此患者的营养支持显得非常重要。住院期间遵医嘱做好相应的饮食宣教，患者刚入院进食困难，主要经胃造口管行肠内营养，同时住院期间遵医嘱予维生素、脂肪乳、氨基酸等静脉营养支持治疗，补充人血白蛋白，及时补充水和电解质，以提高机体的营养状况，入院后第4天患者胃造口管脱落，此时告知患者禁食的重要性，待造口闭合后可进食，减轻患者的焦虑情绪。入院2周后GI检查显示食管梗阻稍许缓解，可进食流质饮食，主要以高蛋白、高维生素、高热量、低盐的流质为主，及时补充水分。定期监测血糖、血脂、肝功能，每周测体重1次。

2.5 心理护理

患者由于病情突发，又遍布全身，面部严重且睁眼困难，形象改变，患者常常会出现恐惧、焦虑、紧张等情绪；因此与家属进行充分的沟通，取得家属的理解和支持；护士和家属应重视患者，时刻关注患者的心理变化，及时安抚患者的情绪；多与患者沟通交流，告知患者的皮肤缓解状况，给予患者观看后背部对比性照片，讲解剥脱性皮炎的治疗方法及成功案例，鼓励患者倾诉自身的感受，给予安慰与鼓励；尽可能地满足其合理需求，保持床单元整洁，提高患者的舒适度，保护患者隐私，避免让患者照镜子或者接触到有镜子的地方，以免加重患者的心理障碍。本例患者在整个治疗护理过程中相当配合医护人员，主诉有战胜疾病的信心，全程获得了家庭给予的极大支持和照护，由此可见，护理此类患者来自家庭的支持与照护是极其重要的。

3 护理结局

患者及其家属积极配合治疗及护理，患者11月12日后可睁眼，四肢皮肤剥脱情况明显好转，面部结痂部分脱落，面部鼻翼两侧仍厚，偶有少量渗液，背部渗血渗液较重，指导左右侧卧更换体位，11月15日后面部结痂少许，口腔及耳部较前清洁，背部渗血渗液缓解，可见皮肤再生，剥脱性皮炎面积减少至10%，根据皮肤毒性分级转为Ⅰ级。出院10日后回访患者可下床活动，全身皮肤结痂全部脱落，体重持续增长。

4 讨论

皮肤相关反应是患者接受免疫治疗过程中最直接和直观的表现[7]，在免疫抑制剂多次使用时或有化疗史的患者要注意剂量累积后可能造成皮肤毒性的发生或加重，需早期预防和干预[8]。本案例患者行帕博丽珠单抗联合化疗2周期，用药1周后出现皮肤反应，均发生在出院后2天，我们应重视患者出院后的随访和健康宣教，详细评估患者用药后的反应，与医生做好沟通，对于前次有轻度反应患者我们临床上需要重点关注，做好评估、观察、护理工作。大量文献指出免疫治疗前无需使用抗过敏药物，而对于此类前次治疗有轻度不良反应的患者是否需要在用药前后做一些相关处理还需专家进一步讨论与研究。