老年骨科手术患者衰弱评估及围手术期管理

奚兴

伴随着医学技术的不断提高，骨科手术日益复杂，手术对象日益高龄化。既往数据显示，85%的膝髋关节置换术患者年龄在60岁以上[1]，这意味着骨科手术患者中存在相当多的老年患者。衰弱是指老年人因生理储备下降及健康缺陷累积而导致机体脆弱性增加，其维持自身稳态能力下降的非特异性状态[2-3]。衰弱在手术人群中的发生率为4.1%～50.3%[4]，而老年患者更易发生衰弱，使其出现不良临床结局的风险大大增加[5]。因此，尽早发现衰弱老年人，开展精准有效的骨科围手术期管理，对于改善老年骨科手术患者的预后具有重要意义。因此，笔者总结归纳老年骨科手术患者衰弱现状、不良结局、评估及围手术期管理的研究进展，以期为临床早期识别骨科手术老年患者中的衰弱人群、科学开展围手术期管理提供参考。

1 老年骨科手术患者衰弱的发生现状及不良结局

衰弱过程涉及全身多个系统，其核心是机体的炎性反应，表现为机体持续的低度炎症状态[2]。骨科手术是一种较大的应激源，会导致机体内分泌、代谢和免疫功能失调，出现炎性反应。老年患者一旦发生衰弱，机体将处于显著的失代偿状态，手术风险将大大增加，更易出现术后并发症及不良结局，造成经济负担的增加。

1.1 衰弱与死亡

骨科手术后衰弱老年患者发生死亡的风险显著更高。李斌等[6]对102例髋部骨折手术治疗的老年患者使用衰弱筛查量表(the FRAIL scale)进行评估，结果显示衰弱的发生率为46.1%，衰弱患者术后全因死亡的风险显著高于非衰弱患者。Traven等[1]使用5因子的改良衰弱指数，分别对美国13 948例全髋关节翻修术和16 304例全膝关节翻修术患者的临床数据进行回顾性分析，结果显示衰弱患者发生死亡的风险显著更高。

1.2 衰弱与术后功能康复

骨科衰弱老年患者术后功能康复时间更长。方雯等[7]使用FRAIL衰弱量表对230例住院待手术老年膝关节骨性关节炎患者进行评估，结果显示衰弱的发生率为67.8%，衰弱患者术后关节疼痛明显，关节屈曲功能恢复时间延迟，术后早期并发症的发生风险增加，患者术后首次下床活动时间及术后使用助行器时间均延长。Kua等[8]使用埃德蒙顿衰弱量表对100例平均年龄79.1岁的新加坡老年骨折患者进行调查，结果显示衰弱患者术后6个月髋关节功能显著弱于非衰弱患者，衰弱患者发生自理能力障碍的风险是非衰弱患者的6倍。Inoue等[9]使用衰弱指数工具对274例平均年龄83.7岁的日本老年骨折患者的数据进行回顾性分析，结果显示衰弱程度越严重，患者功能恢复的速度越慢。

1.3 衰弱与术后并发症

骨科衰弱老年患者发生术后并发症的风险更高。吴京亮等[10]使用FRAIL衰弱量表对518例初次行全膝关节置换术老年患者进行评估，结果显示衰弱的发生率为18%，衰弱患者发生术后短期并发症的风险显著高于非衰弱患者，可能是由于衰弱患者免疫系统功能低下。Kistler等[11]使用衰弱表型法对35例平均年龄86岁的美国老年骨折患者进行调查，结果显示衰弱的发生率为51%，衰弱患者术后发生肺炎、心脏并发症、手术部位感染、下肢深静脉血栓、肾功能不全和谵妄的风险显著高于非衰弱患者。Shin等[12]使用改良的衰弱指数量表分别对14 583例全髋关节置换术和25 223例全膝关节置换术的患者的临床数据进行分析，结果显示改良的衰弱指数≥0.45是发生术后并发症(包括心脏停搏、感染性休克、肺栓塞、术后透析、机械辅助通气)的独立危险因素。

1.4 衰弱与医疗照护资源利用

衰弱将造成老年骨科患者对于医疗照护资源的利用更高。赵新[13]使用FRAIL衰弱量表对165例住院待手术老年骨折患者进行评估，结果显示衰弱的发生率为58.2%，下肢骨折患者的衰弱率更高(63.4%)，骨折衰弱患者住院时间延长。Bellamy等[14]使用改良衰弱指数量表对美国51 582例平均年龄71.2岁的初次行全髋关节置换术老年患者进行调查，结果显示衰弱患者的术后再入院风险是非衰弱患者的14倍，再手术风险是非衰弱患者的8倍。Chen等[15]使用改良的临床衰弱量表对我国359例平均年龄78岁的老年骨折手术患者进行调查，结果显示衰弱的发生率为22.4%，衰弱患者术后1、3、6个月急诊就诊率和再入院率均显著高于非衰弱患者。

在衰弱相关研究中，虽然衰弱的评估工具差异较大，但最终的结局指标大多相似，如衰弱导致术后并发症、不良事件、再次手术、再入院等发生率提高，病死率增加，长期护理服务需求增加。因此，在骨科手术患者的术前常规评估中补充衰弱评估，将有助于提早开展针对性干预并预防并发症的发生与发展。

2 老年骨科手术患者衰弱的评估方法

2.1 常用评估工具

目前国内外对衰弱的定义缺乏普遍共识，国际上暂无统一的衰弱评估工具，而对老年骨科手术患者使用的衰弱评估工具差异较大，涉及维度、评分方法等方面。国外一篇关于衰弱评估在骨科住院老年患者中应用的相关综述显示[16]，共有15种衰弱评估工具用于骨科住院老年患者，可分为单维度和多维度两大类，其中单维度以衰弱表型、衰弱指数和FRAIL量表使用最为广泛。

2.1.1 单维度衰弱评估工具 ①衰弱表型：它是当前国际上应用最为广泛的衰弱测评工具[17]，可用于老年人衰弱筛查，反映了个体衰弱状态的差异，其内容包括5大身体状况指标，分别是自然体质量下降、疲乏感、步速缓慢、握力低、身体活动量低。衰弱表型需要测量患者的步速和握力，而骨科手术患者因为肢体活动受限，往往无法配合测量，因而衰弱表型应用于骨科手术患者中存在较大局限性。为解决这一问题，不同研究者们对衰弱表型评估工具进行了改良，如针对老年骨折患者，将行走测试改为了自我报告的形式[8，11]，以获得更加准确的结果。②衰弱指数(frailty index，FI)[18]：该工具基于30个以上的健康变量进行构建，包括症状、体征、实验室指标、疾病和残疾等，根据缺陷程度，得分为(0、1)或(0、0.5、1)。该方法是从整体的角度进行衰弱描述，健康缺陷累积得越多，则个体越衰弱，出现健康问题的风险就越大。一般需要依托于医疗数据库进行构建。③FRAIL衰弱筛查量表：它是由国际营养、健康和老龄化协会(the international association of nutrition and aging,IANA)于2008年提出[19]，量表仅包含5个条目：疲乏(fatigue)、阻力感(resistance)、行动受限(ambulation)、多病共存(illness)、体重下降(loss of wight)，可通过自评报告的形式进行评估。《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》[3]推荐使用该量表，它操作简便，易于实施，不需要对评估者进行培训，适用于对临床老年衰弱人群的筛查，在国内应用较为广泛，但其可靠性尚需进一步验证。

2.1.2 多维度衰弱评估工具 不同研究对于衰弱的理解不同，除了身体功能外，多维度的衰弱还包含认知、心理、社会等方面。如Rolfson等[20]研制的埃德蒙顿衰弱量表(edmondon frailty scale，EFS)包括了整体健康状况、营养、自评功能、功能独立性、认知、社会支持、用药、情绪和失禁9个维度，共计13个条目。Gobbens等[21]研制的Tilburg衰弱量表(tilburg frailty indicator，TFI)包括了躯体、心理和社会3个维度，共计15个条目。有些多维度的衰弱评估工具仅需要患者自评，更为方便，但可能增加结果偏移的风险。我国学者胡雁真等[22]结合衰弱相关危险因素，构建了老年骨科大手术患者术前衰弱风险评估模型，内容包括年龄≥80岁、记忆丧失与社会活动减少、营养不良、共病4个因素，此模型的受试者工作特征曲线下面积为0.727，约登指数为0.422，灵敏度为0.722，特异度为0.700，其预测效能较好，但尚需继续进行临床验证。

2.2 评估方式

2.2.1 评估所需资源与评估者 评估衰弱需要不同的资源。大多数衰弱评估工具需要在评估者完成培训的基础上才能被熟练使用[16]，部分衰弱评估工具则依赖结构化的评估表或检验设备，如：衰弱指数类评估工具需要从病历中提取信息，如入院评估表、自理能力测试、实验室检查结果等；衰弱表型需要对评估者进行培训，并涉及对患者进行身体功能测试，需使用握力计、秒表等。就评估者而言，护士、医生均可，但必须充分考虑临床实际情况，选择合适、具有可操作性的衰弱评估工具。

2.2.2 评估时机、用时与结果呈现 衰弱评估大多见于入院时的术前评估，也有研究建议可在术后，由老年患者的照护者进行定期评估，以动态观察衰弱状况的变化[23]。衰弱评估的用时取决于衰弱工具条目的数量、评估者的临床经验以及工具的复杂程度。不同研究对于衰弱评估的用时均较少，一般需要1～10 min[16]。使用客观测量工具评估患者的身体功能往往需要耗费较多的时间，并需要有特定的场地。大多数衰弱评估结果采用二分类法进行呈现，结果分为衰弱或不衰弱，而衰弱指数类的评估工具则是根据存在的衰弱条目数占总条目数的比例进行计算，将得分转换为0～1，总分越高，说明衰弱程度越严重[23]。

3 老年衰弱患者骨科手术的围手术期管理

3.1 术前评估

术前评估是衰弱围手术期管理的首要环节。准确的术前评估有助于预测衰弱患者术后不良结局(如术后并发症、死亡风险、住院时间等)，同时可以指导患者、家属、麻醉师和外科医生之间的术前讨论，将衰弱患者的潜在风险纳入医患沟通中，为患者量身定制手术计划，并完善一系列术前准备[24]。针对骨科衰弱患者的术前评估，需要多学科、多系统综合评估，并强调早期评估。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是针对老年衰弱患者复杂健康问题的一种综合评估和管理模式，受到越来越多临床医护人员的认可[25]。CGA有一套系统完整的评估流程，多学科医护人员根据其评估结果共同参与制定干预措施，可以更加高效地完成老年衰弱患者的个性化围手术期管理。杨继平等[26]对老年衰弱患者术前评估管理证据进行汇总，建议针对老年手术患者的术前评估需包含衰弱、意识、活动功能及相关并发症，根据评估结果改善和调节老年患者的生理机能、病情管理、运动锻炼、药物治疗、营养状况、行动能力等。

3.2 预康复

预康复(prehabilitation)是指在一些患者中采取术前康复措施，以改善机体健康和功能，增加患者的生理储备能力，使患者的身体功能和心理状态调整到最佳状态，从而改善患者的手术预后[27]。针对衰弱患者的预康复措施一般包括运动训练、呼吸功能锻炼、营养支持和心理支持[28]。预康复联合社会支持、药物指导、戒烟戒酒、饮食调整、患者教育等综合措施更为有效。一项针对全髋关节和全膝关节置换术患者预康复效果的系统评价结果显示，接受预康复的老年患者术后在功能、股四头肌力量和住院时间方面均有显著改善[29]。李晶晶[30]研究显示，老年膝关节重度屈曲畸形患者接受预康复护理可使其术前营养水平和功能储备提高，促进术后膝关节功能快速康复，改善远期预后。

3.3 精准麻醉管理

相比非衰弱的骨科手术患者，衰弱患者发生手术并发症的风险更高，因而麻醉管理需要更加精细化。麻醉医生需在美国麻醉医师协会分级的基础上，结合衰弱综合征评估量表对患者进行初步筛查和预估，提高评估围手术期患者衰弱程度的准确性，在术前充分预估患者的麻醉风险[31]；在术中针对患者不同程度的衰弱，给予个性化的麻醉给药方式，并提倡精准、微创和损伤控制，维持出入量平衡，预防术中低体温[32]。通过一系列精准的麻醉管理降低衰弱患者对于手术的应激反应，保证其手术成功、麻醉安全及术后恢复[33]。

3.4 术后多学科团队综合管理

衰弱患者术后管理需采取多学科团队(multi-disciplinary team，MDT)综合管理模式，即基于多学科合作，构建跨学科服务团队，统筹安排，明确内部流程和责任归属，持续开展围手术期干预以及出院后医疗照护[31]，以保持衰弱管理的延续性。Singh等[34]对124例骨折术后衰弱患者进行干预研究，干预组给予为期12个月的MDT综合管理，管理内容涉及平衡功能、营养补充、抑郁、认知、视力、居家安全、多重用药、自我效能和社会支持等，对照组给予常规护理，结果显示干预组在病死率、养老机构入住率、自理能力、身体功能等方面均优于对照组。倪惠等[35]对120例髋关节置换手术的患者进行干预研究，对照组采取常规标准干预，干预组采取骨科、麻醉科、康复科、营养科和护理的多学科团队协作管理，结果显示多学科协作管理可缩短老年髋关节置换术后患者早期下床活动的时间并改善其患肢功能。

综上所述，目前老年骨科手术患者衰弱的评估工具尚不统一，研究者可结合研究目的选择相应的评估工具，并积极探索衰弱相关的生化指标和生理参数，从而客观全面地评估衰弱状况。在老年骨科手术患者中可开展围手术期衰弱管理，从而提高患者生理储备，使其身体功能和心理状态调整到最佳状态，改善其手术预后。