临床护理路径在内科护理综合实训中的应用研究

张海霞， 周娟仙， 沈剑飞

核心胜任力代表了专业最核心的特点和要求，是普通护理教育所关心的胜任力[1]，在一定程度上体现了专业的专业文化和精神面貌。从护理学科的特点和发展趋势来看，护理核心胜任力主要包括评判性思维能力、沟通能力、信息运用能力和终生学习能力等[2]。中等卫生职业教育的目标是培养面向临床一线和社区卫生服务的“应用型”具备护理核心胜任力的高技能人才。临床护理路径(clinical nursing path，CNP)是20世纪90年代美国等西方国家开始广泛推行的临床护理模式，医院里的一组人员针对某一病种进行检测、治疗、康复、护理所制定一个有严格工作程序、准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务[3]。为进一步推动我校课程改革，提升中职内科护理综合实训教学效果，将碎片化的护理技能知识有机融合，提高中职护生的临床护理核心胜任力，我校护理教研室开展了基于核心胜任力的CNP内科护理综合实训教学模式，使临床护理教学标准化和程序化[4]。以下就该教学模式的设计、组织实施及教学效果分析报道如下：

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

选择我校2016级中专护理专业1613、1614班两个班的学生为研究对象，其中选取1614班学生作为试验组，年龄(16.15±0.515)岁，其中女生57名，男生3名；1613班学生为参照组，年龄(16.10±0.511)岁，女生58名，男生4名。两组学生的年龄、性别、临床课程、基础护理课程成绩比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。内科护理综合实训教学中，试验组学生采用以基于CNP的临床工作情境案例为基础的基于核心胜任力的CNP教学模式，教材采用我校护理组协同临床护理专家、高校专家编写的CNP专用教材；对照组采用传统的常规实训教学模式。两组内科护理综合实训均为30节课时，授课教师、授课计划、授课时间均相同。

1.2 CNP教学方法

1.2.1 CNP实施前

1.2.1.1 专题讲座学习CNP 组织试验组学生及参与综合实训的教师参加临床护理路径表专题讲座学习，让学生及参与的教师熟练掌握这种临床护理工作模式。所谓CNP，是针对临床患者的实际情况，以时间为纵轴(如入院第1日、第2日、术前日、术后第1日、术后第2日、出院前1日等)，以护理项目、护理措施为横轴(如病情评估、休息与活动、饮食护理、用药护理、并发症护理、医嘱执行情况、出院护理等)。

1.2.1.2 工作情境案例发放 教师提前1周将整理完善并编写好的工作情境案例发放给学生，让学生通过校图书馆、网络平台、慕课等进行自主学习。

1.2.1.3 学生建制分组 以寝室为单位，4～5人为一小组，每组选出一名小老师，负责组织督促大家预习和任务分配以及与老师的衔接工作。

1.2.1.4 剧本编写角色分配 结合临床护理路径表和临床工作情境案例，编写剧本，由小老师组织本小组成员进行角色分配。

1.2.2 CNP实施中

基于CNP的内科护理综合实训课堂按五步骤进行，以“急性ST段抬高心肌梗死患者行冠状动脉介入临床护理”为例。

1.2.2.1 案例导入、生成路径 以基于CNP的临床工作情境案例导入，如“患者,男，40岁，心绞痛4年，近1月来发作频繁。今日中午饱餐后看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛，舌下含服硝酸甘油2片，疼痛无缓解，并持续约1小时入院。体检：体温37 ℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压100/70 mmHg，意识清楚，表情痛苦；双肺呼吸音正常，心界不大，心率102次/分，律齐，无心脏杂音。心电图检查示：V1～V5导联可见病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。”教师结合课件，按患者住院时间段生成临床护理路径表(见表1)。

表1 住院患者临床护理路径表

1.2.2.2 分析案例、丰盈路径 分组讨论，以CNP模式参与临床工作情景案例分析，明确急性ST段抬高心肌梗死患者病史、症状和体征、诱发因素、辅助检查，将临床路径表的护理评估、休息、饮食、专科护理措施、心理护理具体化，从而丰盈临床护理路径表(见表2)。

表2 急性ST段抬高心肌梗死患者行冠状动脉介入临床护理路径表

床号姓名性别住院号入院日期项目入院日(术前1日)手术日术后(24 h内)术后(1～3日)出院日护理评估□生命体征□心电和血氧饱和度监测□病史、症状和体征□过敏史□情绪□介入前测量生命体征□心电和血氧饱和度监测□病史、症状(包括疼痛、止痛药物不良反应)□情绪□生命体征□心电和血氧饱和度监测□穿刺部位有无渗血和肢体远端血运情况□症状、体征、并发症□尿量□情绪□生命体征□心电和血氧饱和度监测□心功能情况□情绪□生命体征□心理状态评估休息□卧床休息□卧床休息□绝对卧床休息□床上活动□正常活动饮食□禁食□禁食□流质或半流质饮食□多饮水□清淡易消化饮食□清淡易消化饮食护理措施□介绍住院须知□介绍管床医生和护士□更换患者衣服□通知医生诊视患者□吸氧□心电监护□观察病情□抽血化验□备皮□建立静脉通道,输液□按医嘱口服波立维(硫酸氢氯吡格雷片)和阿司匹林□协助更衣(脱掉内衣裤)□备物(沙袋、病历、急救箱等)□备药□讲解PCI治疗目的及注意事项□送心导管室前嘱患者排尿□协助送心导管心电监护室□吸氧□观察病情□通知医生诊视□吸氧□心电监护□疼痛护理□协助床上大小便□穿刺侧肢体制动12～24 h□建立静脉通道,静脉和经口给药□记录24h尿量□观察病情□吸氧□心电监护□协助饮食和服药□口腔护理□皮肤护理□观察病情□康复锻炼□服药指导□协助办理出院手续□出院指导□如何控制饮食心理护理□安慰患者?安慰患者,给予心理支持?讲解卧床休息的重要性□讲解饮水的意义□心电监护注意事项?勿用力排便?床上活动的意义□用药指导□康复锻炼计划□复诊时间安排□胸痛观察及就诊护士签名

1.2.2.3 角色分配、实施路径 依照急性ST段抬高心肌梗死患者行冠状动脉介入临床护理路径表将患者住院时间段分为5组，每组演示一段场景，每个场景按患者、护士、家属、医生4个角色进行情景模拟，每完成一个具体路径，采用PDA条码扫描器扫码输入完成，同时借助学校“示教-反示教”平台每组360°全程录像，在整个操作过程中教师巡视、指导、监督，不给予点评。

1.2.2.4 重点提拎、升华路径 基于核心胜任力的CNP综合实训操作完毕后在示教室播放每组的录像，以小组形式“头脑风暴”讨论，每组安排一名代表发言点评，教师给予肯定，指出不足。教师再次以CNP为脉络，提拎重点，解疑难点，从而强化学生对重点内容的理解与掌握。

1.2.2.5 课堂总结、梳理路径 通过“小飞侠”抽签软件随机确定课堂总结的学生，重要知识点按临床护理路径表进行梳理，其他同学补充，教师最后点评。课堂总结结束后每组内选出学生代表提炼总结本组的实训感悟，提出基于核心胜任力的CNP综合实训中存在的困惑，其他各组成员学习借鉴并相互讨论解惑。课程结束后学生完成课程评价表的自评和互评内容，最后由老师课件展示新情景，提出新任务。

1.2.3 CNP实施后

试验组基于核心胜任力的CNP内科护理综合实训成绩考核分两部分，各占50分(总分100分)。第一部分为实践操作考核，实践操作考核通过抽签的方式确定具体疾病的CNP操作流程。另一部分是为了老师更好地驾驭整个教学过程，避免部分学生“敷衍了事”、“浑水摸鱼”，对小组成员角色分配，学生的课前、课堂表现及汇报材料完成的具体情况，通过学生自评(10分)、组间成员互评(20分)、老师评价(20分)做出合理并具有约束力的评价考核，从而更好地规范学生的学习行为。

1.3 效果评价

1.3.1 成绩比较

内科护理综合实训课程结束后，对两组学生采用统一命题，统一闭卷测验，题目的形式包括主观题、案例分析题和客观题(选择题A1/A2、A3/A4型题)，所有教师统一标准阅卷，最后将考试成绩录入SPSS 19.0数据库进行统计学分析。

1.3.2 教学模式满意度调查

为检测CNP在中职护生内科护理综合实训的教学效果，课题组自设基于CNP的综合实训调查问卷，调查我校1613、1614班学生对内科护理综合实训教学模式的满意度评价。

1.3.3 问卷调查

参阅文献[5]中的护士核心胜任力评价量表，本课题组成员自行设计量表，包括个人特质、临床护理能力、人际沟通和支持能力、临床思维评判能力、自我发展能力5个维度共35个条目，根据评价对象不同分为学生版、任课教师版及临床一线教师版，各条目选项采用Likert级标度法进行计分，分为不具备、小部分具备、部分具备、大部分具备、完全具备，分别赋值1分、2分、3分、4分、5分，得分越高，说明临床护理核心胜任力越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 期末理论知识考核平均成绩比较

试验组60名护生的理论考核平均成绩为(80.100±9.399)分，对照组62名护生平均成绩为(76.750±9.205)分，差异有统计学意义(t=2.898，P=0.005)。

2.2 两组护生对教学模式的满意情况

试验组护生基于CNP的内科护理综合实训教学模式的满意度明显优于传统教学模式的对照组，试验组对基于CNP的内科护理综合实训教学模式的满意度为100%(60/60)，对照组对传统教学模式总满意度为61.29(38/62)，两组护生对教学模式的满意度差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组护生对内科护理综合实训教学模式的满意度n(%)

组别满意较满意不满意满意率试验组(n=60)58(96.67)2(33.33)0(0.00)60(100.00)对照组(n=62)29(46.77)9(14.52)24(38.71)38(61.29)

2.3 两组护生不同阶段核心胜任力平均得分比较

CNP实施后(即实习后期)试验组护生的个人特质、临床护理能力、人际沟通和支持能力、评判性思维能力、自我发展能力的平均得分均高于对照组平均得分，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

3 讨论

3.1 基于CNP的内科护理综合实训教学模式能够促使教学更加规范化、程序化、合理化

针对我校中职护理实习生临床护理核心胜任力整体欠缺的实际问题，以临床工作情境案例为基础，将CNP(临床护理路径)在中职内科护理综合实训中实施，以培养学生护理核心胜任力为导向，将零碎的模块化护理技能操作设计成细化的临床护理路径表，避免内科护理综合实训教学的盲目性，使原有的教学内容更有目标性和导向性。内科护理综合实训带教老师依据临床护理路径表有目的、有计划、有方向地组织教学，整个教学更加规范化、程序化、合理化。

3.2 基于CNP的内科护理综合实训教学模式提高了中职护生的临床护理核心胜任力

表4 两组护生不同阶段核心胜任力平均得分比较

评价项目阶段试验组(n=60)对照组(n=62)t值P值良好的个人特质CNP实施前33.217±4.36133.567±4.477-2.0170.039CNP实施后36.133±2.81934.067±3.8447.055<0.000临床护理能力CNP实施前35.750±2.57535.933±2.603-1.3530.181CNP实施后39.167±2.93537.633±3.7468.437<0.001人际沟通和支持能力CNP实施前19.150±1.84919.050±1.8272.560.013CNP实施后22.067±1.36419.617±1.86914.967<0.001评判性临床思维能力CNP实施前22.250±1.31022.151±1.3132.560.013CNP实施后24.333±1.18922.317±1.5249.516<0.001自我发展能力CNP实施前26.500±1.26926.417±1.1972.3160.024CNP实施后26.909±0.83625.470±0.80811.248<0.001

从调查结果显示，两组护生在CNP实施前，试验组个人特质、临床护理能力、人际沟通和支持能力平均得分均低于对照组。随着时间的推移和实习的进展，两组护生临床护理核心胜任力都有明显地提升。CNP实施后即实习后期，试验组临床护理核心胜任力在个人特质、临床护理能力、人际沟通和支持能力、评判性临床思维能力、自我发展能力5个维度平均得分均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；临床思维评判能力、自我发展能力仍然优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，结合临床工作情境案例，试验组护生采用基于CNP的内科护理综合实训教学模式，完成了从患者入院到出院的整个过程，其间需要护生与患者沟通、对患者进行综合评估，合作与分工完成连贯的碎片化护理操作，符合现代优质护理服务的要求，大大提升了护生临床护理核心胜任力，增强了护生人际沟通和支持能力及评判性临床思维能力，为自我发展提升了空间。

3.3 基于CNP的内科护理综合实训教学模式促进了教学相长

基于核心胜任力的CNP内科护理综合实训教学，从课题申请，课题组成员不断组织学习讨论、查阅资料、走访医院、完善确定调查表、设计完善工作情境案例、CNP确定与完善、组织实施CNP、临床调研、定期组织教学质量分享、课题团队阶段总结，整个过程都是学习充电、拓展知识、沟通协作、遇到问题协商解决问题，教师在教学能力、人际沟通、应急能力、信息技术等方面同样得到大幅度提升。

4 小结

基于CNP内科护理综合实训教学模式，获得了明显优于传统的教师说学生做的实训教学模式。结合临床工作情境案例，设计临床护理路径表，让学生对患者从入院到出院整个操作流程了然于心，使教师的“教”与学生的“学”都指向了共同的以培养护生临床护理核心胜任力为教学目标，明显提高了教学效果。同时让医患双方对护理清单的实施过程一目了然，值得推广应用。