改良式颈内静脉阻断法在神经外科昏迷患者PICC置管中的应用效果观察

张海红， 薛雷， 王莉莉， 徐丹丹

神经外科昏迷患者多，长期昏迷处于高代谢状态导致患者全身营养状况差，血管条件差，加上住院时间长、需反复静脉穿刺和因病情的需要输注刺激性强的脱水药物、血管活性药物，加剧了对血管的破坏，导致静脉穿刺困难，一般性输液工具既增加了患者的痛苦，又增加了护士的工作量[1]。经外周静脉穿刺中心静脉置管术(peripherally inserted central catheter，PICC)的优点在于极大地减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦，液体流速不受患者体位影响，避免药物外渗，保留时间长，可由护士床旁插管等，临床应用日趋广泛，现已成为我科昏迷患者常用的静脉输液工具。导管异位是PICC置管术中的常见并发症，以颈内静脉异位发生率最高[2]。另PICC穿刺中常因导管尖端误入颈内静脉而需反复调整，进退导管的操作易造成血管内膜损伤[3]，增加导管相关性感染的机会。我科自2016年6月起采用血管超声仪定位，并顺势以探头压迫颈内静脉的方法，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集2015年1月至2018年6月我科收治的136例昏迷患者临床资料，其中2015年1月至2016年5月收治的68例为对照组，2016年6月至2018年6月收治的68例为观察组。对照组男40例，女28例，年龄35～66(54.24±8.54)岁；观察组男35例，女性33例，年龄38～70(54.84±8.42)岁。两组患者在年龄、性别、疾病种类方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 颈内静脉阻断方法

1.2.1 对照组 采用血管超声仪(型号：9760069)对穿刺点进行定位，选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，型号为4Fr，全长60 cm；均运用最新的改良塞丁格技术穿刺；操作者均经专门培训，具有资质；穿刺部位均为右侧贵要静脉；穿刺过程中颈内静脉阻断采用常规方法[4]，即需阻断颈内静脉时将患者下颌向下压，使头偏向术侧肩膀，以此压迫颈内静脉，导管进入测量长度后，头恢复原位。

1.2.2 观察组 在血管超声仪的选择、穿刺点定位方法、导管材料、穿刺人员技术资质、穿刺部位均同对照组；穿刺过程中颈内静脉阻断方法运用改良式颈内静脉阻断法，即在PICC穿刺包开包前先采用血管超声仪定位颈内静脉位置并标记，穿刺过程中需阻断颈内静脉时用超声仪探头压迫事先标记好的颈内静脉近心端，确定颈内静脉全封闭，导管进入测量长度后撤除按压的超声仪探头。

1.3 评价指标

1.3.1 导管初次异位情况 穿刺结束后行胸部X线检查，确认导管尖端位置，误入颈内静脉为导管异位。

1.3.2 导管相关性感染发生率 患者穿刺PICC后，若反复体温升高，排除其他因素后，拔除PICC导管，进行细菌培养，培养结果阳性视为导管相关性感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行数据统计，计数资料以例(%)表示，组间差异性分析采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组病例中无导管误入颈内静脉情况发生，也无导管相关性感染发生；对照组中有6例(8.8%，6/68)发生导管误入颈内静脉，与观察组比较差异有统计学意义(χ2=4.359，P=0.037)，1例发生导管相关性感染(1.5%，1/68)，但两组比较(采用Fisher确切概率法检验)差异无统计学意义(P=1.000)。

3 讨论

人体锁骨下静脉与颈内静脉汇合成头臂静脉，汇合处称静脉角，左侧静脉角为81.5°，右侧静脉角为79.4°[5]。PICC穿刺中导管经腋静脉在第一肋外缘进入锁骨下静脉，进入静脉角时，静脉角左右角度相差不大加上个体差异，有可能进入颈内静脉上行而使得PICC导管尖端异位。采用B超引导技术辅助PICC插管能直接观察血管的解剖结构，清楚辨别动静脉，确定导管走向，实时引导穿刺进入血管腔，减少颈内静脉异位的发生，有利于提高穿刺成功率[6-7]。

穿刺过程中需要阻断颈内静脉以减少导管异位，传统的常规方法是将昏迷患者头偏向一侧，以此压迫颈内静脉，但因为头偏向一侧可能不彻底而导致不能确保颈内静脉处于封闭状态，导致导管有误入颈内静脉的可能性。李赞等[8]报道在彩超引导下行PICC置管时，应用彩超探头压闭颈静脉可有效减少PICC导管尖端误入颈内静脉，一次性置管成功率100%，而对照组一次性置管成功率为91.8%。在本研究中，我们于PICC穿刺前以血管超声仪定位标记颈内静脉位置，送PICC导管至锁骨下静脉时，运用血管超声仪再次定位并顺势用探头压迫颈内静脉近心端后继续送管，有效减少了导管异位的发生(观察组中无1例导管误入颈内静脉)，而对照组中有6例(8.8%，6/68)发生导管误入颈内静脉(P=0.037)，显示以彩超探头压闭颈静脉效果好于传统方法。

本研究中显示，在导管相关性感染方面，对照组有1例发生导管相关性感染(1.5%)，观察组无导管相关性感染发生，但两组比较差异无统计学意义(P=1.000)。

综上所述，在对神经外科昏迷患者实施PICC置管中，利用超声探头压闭颈内静脉阻断法可有效减少PICC导管异位发生率，减少反复调管，值得推广。