十二指肠梗阻患者使用鼻胆管行肠内营养的护理

胥金莲， 杨华

良性十二指肠狭窄、梗阻多见于十二指肠溃疡或十二指肠结核、胃大部切除术后及胆囊T型管引流术后。恶性十二指肠狭窄、梗阻多为胃十二指肠及附近脏器恶性肿瘤浸润或压迫所致[1]。此类患者多存在营养缺乏、身体虚弱，严重影响了患者的生存质量和进一步治疗。营养支持作为一种重要的治疗措施被广泛应用于临床，尤其是肠内营养因具有更多的优越性而日益受到青睐[2]。根据国内外指南[3-4]推荐，只要患者胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能,首选肠内营养。我院自2016年起实施经内镜下放置鼻胆管代替普通鼻肠管行短期肠内营养，取得了良好效果，现将其护理内容的注意点报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2017年1月我院27例十二指肠梗阻需短期肠内营养支持置入鼻肠管(我院多采用纽迪希亚公司生产的螺旋形鼻肠管，管身材质为聚氨酯，较柔软，管壁薄而光滑)困难，采用经胃镜鼻胆管置入十二指肠远端肠腔行肠内营养的患者。其中胃癌行胃大部切除术后吻合口水肿狭窄13例，重症胰腺炎致十二指肠乳头水肿3例，十二指肠降部狭窄6例，幽门狭窄扩张术后3例，球部降部交界处变形狭窄2例。其中男16例，女11例；年龄31～76岁，平均(53.6±2.21)岁。

1.2 置管方法 患者取左侧卧位，电子胃镜进镜至十二指肠降部，尽可能进镜至肠腔远端，经胃镜工作钳道送入黄斑马导丝至远端肠腔，一般超出内镜 25～30 cm即可,沿导丝将COOK公司生产的直径7 Fr长250 cm的九侧孔鼻胆引流管经内镜钳道送入十二指肠远端肠腔,退出导丝。所有患者经X线下确认鼻胆管放置成功。

1.3 结果 27例患者在内镜室均成功置入鼻胆管，平均操作时间(15±5)min，平均置管深度为(120±15)cm，一次置管成功率为100%。置管最长时间为30 d，最短为10 d。通过合理有针对性的护理所有患者留置鼻胆管肠内营养期间未出现出血、穿孔和误吸等并发症，无意外拔管、脱管及机械性压疮等不良护理事件，两例一过性堵管，经处理再通，未影响治疗。

2 护理

2.1 心理护理 患者因对经内镜下放置鼻胆管替代鼻肠管不了解,易出现畏惧心理，护理上应给予患者鼓励安慰，向患者讲解置管经过，耐心解答患者疑问，消除患者焦虑畏惧心理。术后患者常有咽喉部不适，出现恶心症状，护理人员应向患者细心讲解留置管道的重要性及必要性，使其积极配合治疗及护理，防止患者自行拔管，保证肠内营养的顺利进行。

2.2 妥善固定防止管道滑脱 固定方法为鼻翼处固定+耳廓处双固定。鼻翼处Y型胶布固定，要求管道自然环绕，不得上翘，保证患者舒适；耳廓处一字型胶布固定，鼻胆管剩余长度保持在40 cm左右，利于患者自由活动。固定管道的胶布如出现潮湿、污染、脱落等应及时更换。需要每4 h检查营养管位置1次,测量外露部分的长度并做好记录[5]。

2.3 定时更换鼻贴固定部位 临床上鼻胆管作为引流管放置时间一般不超过3 d。鼻胆管代替普通鼻肠管行肠内营养时间较长，因其材质偏硬，长时间置管易导致患者鼻翼及耳廓出现机械性压疮，因此每班需检查鼻翼及耳廓处的皮肤，定时更换固定部位。

2.4 口鼻腔护理 患者肠内营养期间每天早晚口腔护理两次，因鼻胆管材质偏硬，患者咽喉部不适明显，给予患者活性银离子抗菌液每日漱口4次，定期检查口咽部黏膜及鼻腔黏膜。

2.5 输注方式 所有患者均采用营养泵匀速泵入，遵循速度由慢到快，浓度由稀到稠的原则。置管当天给予5%葡萄糖注射液500 ml,起始速度为20 ml/h，如无不适第二天改为短肽类制剂，起始速度为20 ml/h，逐渐加快速度到120 ml/h。

2.6 冲洗方式 2009年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)的指南推荐:每 4 h 用 30 ml温水冲洗管道, 每次中断喂养前后用30 ml温水冲洗管道,能避免管道堵塞[6]。由于鼻胆管较普通鼻肠管管腔细，我们采用每2 h用30 ml(40～42 ℃)温水脉冲式冲管的方法冲管，无1例患者出现完全堵管。

2.7 封管方式 每次营养液输注完毕后以脉冲方式冲管再正压封管。避免管道内残余营养液及肠液反流引起堵管[7]。

2.8 堵管处理 27例患者均选用短肽类制剂，不含膳食纤维，无渣，能量密度为1.00 kcal/ml。适用于胃肠道功能不全患者。本组27例患者有两例患者出现了冲管阻力大、不通，采用压力冲洗和负压抽吸交替方法无效后使用碳酸氢钠20 ml加胰酶肠溶胶囊(得每通)4粒充分溶解后冲管,管道再通成功。分析可能原因：①输注药物与营养液配伍不当产生凝固；②输注药物未研磨充分，尤其是胶囊药皮或粉末状药物粘附于管壁；③个别护理人员自身因素。

3 讨论

各种消化系统疾病如胃癌术后吻合口狭窄梗阻，十二指肠炎性水肿狭窄等常导致普通鼻肠管插管困难，而营养支持是治疗该类疾病方案的重要组成部分，且围手术期或短期治疗期间推荐选择肠内营养。随着内镜诊疗技术的发展，使用内镜下放置鼻胆管替代鼻肠管行短期的肠内营养已成为上述疾病的首选治疗措施，具有微创、操作简单、并发症低、恢复快等特点。选择合适的肠内营养途径，有效的营养护理和管理是保证肠内营养顺利进行的一项重要护理措施，不但可以改善或纠正营养不良，提高患者免疫力，还能保护肠道正常功能。虽然肠内营养过程中可能会出现多种并发症，但经过认真护理、仔细观察和积极应对处理，可减少并发症的发生。

但因为鼻胆引流管的材质偏硬，置管后的维护对护理提出了更高的要求。 本组27例患者鼻胆管代替鼻肠管行短期肠内营养后取得了明显的治疗效果，而个性化精细的护理能够有效提高置管和治疗的成功率，可以保证肠内营养的顺利实施。护理工作重点一方面应做好置管前的心理护理，给患者做必要的解释说服工作，另一方面应注意管道的维护，是保证肠内营养顺利进行的重要条件，是减少肠内营养并发症、护理不良事件同时保证治疗达到预期效果的关键。本组27例置管最长时间为30 d，最短为10 d，未发生压疮、脱管等不良事件。

综上所述，对各种原因引起十二指肠良性或恶性的梗阻，狭窄导致鼻肠管插管困难而又需要短期肠内营养的患者实施经内镜鼻胆管代替鼻肠管行短期的肠内营养具有可行性。因鼻胆管材质偏硬，管腔细，对护理上的要求更高，因此，个性化精细的护理措施是保证经鼻胆管肠内营养顺利进行的关键。