分阶段体位管理结合自主屏气用力应用于初产妇第二产程中的效果分析

郭红， 朱丹

第二产程是胎儿分娩的关键时期，通常初产妇需经历1～2 h，在此阶段因为胎头已下降至骨盆腔，胎头所承受的阻力较大，所以各种母婴并发症在此阶段最容易出现[1]。我国传统接产是在产妇宫口完全打开后，将其送入产房，取膀胱截石位，产妇在助产士的指导下屏气用力[2]。但该方法会导致产妇体力过度消耗，子宫收缩乏力而增加助产率、产程时间及产后出血量。随着产时服务模式的改变，待产妇体位可随产程的变化而改变，从而加快产程速度，降低产后并发症发生率[3-4]。在本研究中，对我院接收的初产妇给予第二产程分阶段体位管理结合自主屏气用力干预措施，对比传统接产方式，结果示下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年7月至2017年12月我院接收的初产妇60例作为对照组，年龄21～32岁，平均(26.72±4.14)岁；孕周37～41周，平均(39.51±1.22)周；新生儿平均体质量(3 247.55±426.33)g。选择2018年1月至2018年6月我院接收的初产妇60例作为观察组，年龄20～32岁，平均(26.38±4.25)岁；孕周37～42周，平均(39.63±1.31)周；新生儿平均体质量(3 251.36±431.55)g。本研究由医院伦理委员会审核通过。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：初产妇；年龄18～34岁；单胎头位；第一产程及第二产程均未使用镇痛剂和宫缩剂；产妇及家属签署知情同意书。排除标准：产前检查存在明显头盆不称；合并严重并发症；合并心、脑、肾等脏器疾病；拒绝配合此研究。

1.3 方法 对照组：根据传统接产方法，产妇在宫口全开后进入产房，取仰卧位于产床上，将双腿屈曲分开后完全露出外阴部，双脚蹬在产床上，双手握住产床旁的把手。产妇遵助产士嘱咐在宫缩时先深吸一口气，再屏住气向下用力，最后呼气，并重复以上动作直至本次宫缩结束；宫缩间歇期间产妇平稳呼气以促进全身肌肉放松。

观察组：实施分阶段体位管理结合自主屏气用力。在产妇宫口全开、胎头到达盆底前，产妇在待产室根据自身喜好选取自由体位，包括直立位、坐位、蹲位等，此时不鼓励产妇用力。当胎头下降至骨盆出口位时，会压迫产妇盆底，从而引发排便感，此时指导产妇根据自我感觉自主屏气用力，每次宫缩期间用力的次数与时间均由产妇自己决定和掌握。本组产妇宫缩时用力次数2～3次，每次用力时间为3～7 s。在产妇宫口全开后进入分娩室，嘱咐产妇根据个人喜好及舒适度可选择坐位或半坐位；当胎头露出约4 cm×4 cm后，产妇的自发性屏气用力变得更为频繁、强烈，此时嘱咐产妇取扩张截石位，大腿向上外弯曲并尽可能贴近腹部，以准备好下一步接产。

1.4 观察指标 ①第二产程时间及产妇自主用力时间，产妇自主用力时间自宫口全开开始计时至胎儿娩出为止[5]。②分娩方式：分为自然分娩、阴道助产、剖宫产。③新生儿窒息发生率：采用新生儿1 min阿普加(Apgar)评分对新生儿窒息进行评价，主要包含肌张力、心搏速率、反射、皮肤颜色、呼吸5项内容，每项0～2分，总分0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常，新生儿窒息=重度窒息+轻度窒息。④产后2 h出血量。⑤分娩满意度：采用我院自制分娩满意度调查问卷进行评价，由责任护士在产妇分娩后第二天发放，共10项内容，每项0～10分，总分0～100分，十分满意为85～100分，一般为70～84分，<70分为不满意。满意度=十分满意+一般。⑥自然分娩产妇会阴保护情况：采用会阴撕裂伤分级法进行评价，Ⅰ度裂伤：会阴皮肤、阴道入口黏膜撕裂；Ⅱ度裂伤：会阴体筋膜、肌层及阴道后壁黏膜裂伤；Ⅲ度裂伤：撕裂向下扩展，已达到肛门外括约肌，且伴随直肠壁裂伤；Ⅳ度裂伤：撕裂已达到直肠阴道，直肠肠腔显露，组织损伤严重。会阴侧切助娩归为会阴裂伤Ⅲ度以上[7]。

2 结果

2.1 第二产程时间及产妇自主用力时间比较 观察组第二产程时间、产妇自主用力时间分别为(48.37±9.15)min、(33.17±6.22)min，均短于对照组的(64.27±10.58)min、(49.27±7.34)min，差异有统计学意义(t1=8.805，t2=12.962，P1<0.001，P2<0.001)。

2.2 分娩方式比较 观察组自然分娩率高于对照组，阴道助产率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组产妇分娩方式比较 [n(%)]

2.3 新生儿窒息发生率比较 观察组新生儿Apgar评分0～3分0例，4～7分1例，8～10分59例，对照组分别为2、6、52例，观察组新生儿窒息发生率(1/60，1.67%)明显低于对照组(8/60，13.33%)，差异有统计学意义(χ2=4.324，P=0.038)。

2.4 产后2 h出血量比较 观察组产妇产后2 h出血量为(140.26±23.31)ml，低于对照组的(152.37±22.18)ml，差异有统计学意义(t=2.915，P=0.004)。

2.5 分娩满意度比较 观察组分娩满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组分娩满意度比较 [n(%)]

*：与对照组比较，χ2=6.982，P=0.008

2.6 自然分娩产妇会阴保护情况比较 观察组自然分娩产妇会阴保护情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组自然分娩产妇会阴保护情况比较 [n(%)]

3 讨论

3.1 分阶段体位管理结合自主屏气用力可改善分娩方式及缩短产程 本研究结果显示，观察组自然分娩率高于对照组，第二产程时间及自主用力时间短于对照组(P<0.05)。原因主要为，传统接产方式中，产妇取仰卧膀胱截石位，其虽然具有较好视野以便接产操作及突发状况的及时抢救，但该体位下产妇骶尾关节很难进行伸展，因而骨盆出口狭窄；仰卧位会阻碍重力作用，使产妇分娩时须用更大力量；在平卧位时产妇常用力至喉咙上而并非使用腹压[8]；此外，助产士反复嘱咐产妇屏气会造成其体力过度消耗，使子宫收缩乏力，增加了产程时间。而分阶段体位管理是将分娩体位与待产体位分开，在第二产程初期，因为胎头位较高，所以胎儿不会毫无准备下娩出，因而产妇可取自觉舒适体位[9]；在第二产程胎头拔露期，产妇肛门括约肌会完全松弛，宫缩时胎头露出阴道口，此时产妇进入分娩室取坐位或半坐位后，产妇屏气并正确使用腹压，充分利用重力作用，避免体力的过度消耗[10]。而在胎头露出约4 cm×4 cm后，取夸张截石位可使产妇臀部稍稍离开床面，耻骨弓被动朝产妇头部向上旋转，进而产生骨盆入口垂直方向的最大驱动力，促使胎头娩出，该体位可最大程度的促使产妇屏气用力，从而能够缩短产程时间，提高自然分娩率。而自主屏气也会有效预防传统用力的过度疲劳，促使胎儿顺利娩出[11-12]。

3.2 分阶段体位管理结合自主屏气用力可降低产后出血量及新生儿窒息发生率 本研究结果显示，观察组产妇产后出血量比对照组少，新生儿窒息发生率也低于对照组(P<0.05)，表明分阶段体位管理应用于第二产程初产妇中可有效降低产后出血量，尽可能避免新生儿窒息情况。原因主要为产后出血的主要影响因素为软产道撕裂、宫缩乏力等，在传统仰卧位分娩下，产妇因为长时间子宫压迫下腔静脉，引发其胎盘灌流量下降，从而对胎儿造成影响，且该体位产妇的屏气用力会受到阻碍，且腹压较低，造成胎头下降速度减缓，从而引发宫缩乏力造成产程时间增加[13-14]。特别是第二产程若胎头拔露时间过长会引发胎头受压时间增加，从而增加新生儿窒息发生的几率。而分阶段体位管理结合自主屏气用力可有效避免仰卧位的缺点，通过产妇自由选择待产体位促进产妇体内胎儿旋转与下降，而坐位或半坐位分娩体位可促进分娩顺利进行，利于接生；通过自主屏气用力有效促进胎头娩出，从而缩短产程时间，降低产后出血量及新生儿窒息发生率[15]。

3.3 分阶段体位管理结合自主屏气用力可改善会阴保护及提升分娩满意度 本研究结果显示，观察组分娩满意度高于对照组，观察组自然分娩产妇会阴保护情况优于对照组(P<0.05)。表明分阶段体位管理应用于第二产程初产妇中可有效保护产妇会阴，提升分娩满意度。分析原因主要为产妇在第二产程潜伏期采取自觉舒适体位，且在第二产程活跃期采取坐位或半坐位，不仅满足产妇自身需求，提高分娩舒适度，并且促进体内胎儿旋转与下降，而在产妇即将分娩时取夸张截石位，利于助产士接生时的视野，帮助胎儿顺利娩出[16]。而通过产妇自主屏气用力，缓解产妇疲劳感，减少分娩痛苦，最终有效提升产妇分娩满意度。在产妇进入分娩室后，助产士通过指导产妇取坐位和半坐位，帮助其调整至最舒服姿势，使子宫离开脊柱趋向腹壁，胎儿纵轴与产轴一致，半坐位帮助产妇屏气，避免错误使用腹压而过度消耗体力；由传统仰卧位改为坐位可使坐骨棘间径、骨盆出口前后径均显著增加，从而促进胎儿娩出，保护产妇会阴部[17]。

综上所述，分阶段体位管理结合自主屏气用力应用于初产妇第二产程中可显著缩短产程时间和产妇自主用力时间，减少产后出血量，改善分娩结局，提高分娩满意度，值得推广。