护联体三元联动模式在肿瘤患者延续护理中的应用

闫建如， 吴情

国家卫健委在《全国护理事业发展规划(2016—2020 年)》中要求医疗机构拓展护理服务领域，为出院患者提供形式多样的延续性护理服务。据国际癌症研究中心发布的数据显示，2012 年全球恶性肿瘤新发病例约1 400 万，死亡人数约820 万。肿瘤患者大部分时间需要在家庭或社区中度过。因此，加强肿瘤患者出院后管理以提高患者生活质量尤为重要。面对现状，2018 年宿迁市开展区域护理联合体建设，优化护理资源配置，促进优质护理资源下沉，提升基层医疗机构护理服务能力，探索对肿瘤患者采用医院－社区－家庭三元联动延续护理模式，取得了一定成效，现将实践结果报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象

连续选择2018 年1 月至2018 年6 月由我市三家三级医院收治并接受随访的肿瘤患者共200 例为研究对象。病例纳入标准:①已确诊肿瘤，预计生存期至少12 个月，无明显并发症，已接受手术切除或放化疗治疗，或仅行保守治疗;②年龄18 ～75 岁，有一定的理解能力和依从性;③能根据分组要求完成随访，资料完善，取得患者及家属知情同意。排除标准:①同时合并其他类型的严重疾病，如心力衰竭、脑卒中、糖尿病等;②缺乏一定的家庭和社会支持力;③退出研究和失访者。

采用随机数字法分组，对照组和观察组各100例。其中对照组男60 例，女40 例;年龄42 ～73 岁，平均(55．6±13．3)岁;大专以上学历48 例;有医保85例;肿瘤类型中肺癌38 例，肝癌12 例，胃癌13 例，结直肠癌11 例，骨癌5 例，乳腺癌11 例，宫颈癌10例;手术治疗35 例，放化疗70 例，保守治疗20 例。观察组男55 例，女45 例;年龄45 ～74 岁，平均(57．2±14．5)岁;大专以上学历50 例;有医保87 例;肿瘤类型中肺癌40 例，肝癌10 例，胃癌10 例，结直肠癌12 例，骨癌6 例，乳腺癌10 例，宫颈癌12 例;手术治疗38 例，放化疗66 例，保守治疗17 例。两组患者的基线资料具有可比性(P＞0.05)。

1．2 研究方法

对照组患者出院后均接受肿瘤科门诊常规复诊及电话随访的传统管理模式。实验组患者在此基础上，接受为期6 个月的基于护联体三元联动延续护理服务模式，具体方案如下。

1．2．1 建立基于护联体三元联动延续护理模式成立护联体，每个护联体以一家三级医院为牵头单位，联合若干社区卫生服务中心，构建“1+X”护联体，并以三级医院为支撑，依托社区卫生服务中心，以肿瘤患者需求为目标，组建一支由医院、社区构成的肿瘤患者延续护理团队。具体分工:医院护理组负责建立肿瘤患者档案，对护联体内基层护士指导培训、定期考核;社区护理组负责对出院后肿瘤患者定期家访、健康宣教，采取必要的护理措施预防并发症的发生;居家患者及家属要配合医务人员做好生活保健，提高自我护理能力。

1．2．2 成立家庭联合访视小组 遴选社区护士到护联体内的三级医院肿瘤科完成进修1 个月，学习肿瘤患者护理知识、技术操作技能、并发症预防等。2018 年1 月，每个护联体成立1 个联合访视小组，由1 名三级医院肿瘤科护士(为负责人)及多名完成进修的社区护士组成。医院肿瘤科护士通过传、帮、带提升社区护士的肿瘤患者延续护理技能，对社区护士在工作中的疑难问题提供答疑解惑，必要时实地指导。

1．2．3 加强信息交流与反馈 ①医院每季度对家庭访视进行质量监控，以电子邮件形式反馈给社区，将其纳入社区护士的绩效考核。社区护士将访视中的技术问题通过微信平台、电子邮件等形式传输至医院肿瘤科护士，医院随时对问题进行反馈。②成立微信交流群，由牵头的三级医院、社区卫生服务中心的医护人员、患者及家属组成，及时进行沟通反馈，讨论肿瘤患者延续护理工作的疑难问题。③针对患者的特殊疑问，医院肿瘤护理专家为患者提供一对一的对话解答服务;也可根据近期内病房发生率高的危险情况，撰写注意事项，提醒社区护士、患者及家属。

1．3 观察指标和评价方法

随访3 个月，比较两组患者总并发症发生率和再入院率、自我管理能力和生存质量。并发症定义为非肿瘤疾病本身相关，如严重焦虑或恐惧情绪，营养或睡眠障碍，携带置管者发生置管相关并发症。再入院定义为肿瘤疾病本身进展或相关并发症的住院。自我管理能力采用调查问卷方式，包括肿瘤疾病认知、护理要点和重点、生活方式和护理获得欲望四项，每项赋值25 分，分值越高表示照护能力越佳。生存质量采用简易SF-36 量表评分，包括生理健康、心理健康和社会关系三项，评分越高表示生存质量越佳。

1．4 统计学方法

采用SPSS 20．0 软件进行数据的统计与分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t 检验;计数资料以例(%)表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者总并发症发生率和再入院率的比较

观察组患者总并发症发生率和再入院率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者总并发症发生率和再入院率的比较［例(%)］

2．2 两组患者自我管理能力的比较

观察组患者自我管理能力调查问卷评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)，见表2。

表2 两组患者自我管理能力调查问卷得分的比较(±s，分)

表2 两组患者自我管理能力调查问卷得分的比较(±s，分)

组别 疾病认知 护理要点和重点 生活方式 护理获得欲望 总分对照组 16．7±4．5 13．5±3．6 14．4±4．3 18．7±5．4 78．7±10．6观察组20．5±4．7 18．7±4．2 19．7±4．5 21．5±5．2 86．7±12．3 t 值 4．757 4．921 5．023 5．212 5．524 P 值 0．035 0．031 0．026 0．019 0．008

2．3 两组患者生存质量的比较

观察组患者生存质量评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)，见表3。

表3 两组患者简易SF-36 量表评分的比较(±s，分)

表3 两组患者简易SF-36 量表评分的比较(±s，分)

组别 生理健康 心理健康 社会关系 总平均分对照组 25．6±5．2 27．4±5．4 13．4±4．3 78．9±9．2观察组31．2±5．5 33．2±5．7 16．7±4．4 84．5±9．6 t 值 4．865 5．142 5．006 5．632 P 值 0．027 0．013 0．018 0．007

3 讨论

开展慢病管理是我国医疗改革的一项重要工作。有研究显示，延续护理可以明显提高慢性乙肝、冠心病等患者的服药依从性［1-2］。近年来，肿瘤患者人数增加，多数患者居住偏远和(或)家庭经济状况差，门诊复诊依从性差，有些患者虽相关知识认知情况较好，但实际依从性差，电话随访时所表述的情况常与实际情况不完全符合，导致出院患者延续护理质量不理想，自我照护能力和生存质量不高。

肿瘤患者延续护理的目的是提高患者治疗间歇期的安全管理，延缓肿瘤进展和降低肿瘤并发症［3］;建立正确的带瘤生存意识，科学宣教，了解负面情绪，提供恰当的心理疏导，力求建立战胜肿瘤的信心和执行力，取得患者和家庭的支持力［4］。通过提供科学的健康咨询和延续护理，可改善患者的生活方式;指导合理饮食，对增强机体免疫力，降低肿瘤并发症有积极意义［5］。童瑞玲等［6］研究构建医患互动微信平台应用在内镜下黏膜剥离术治疗结直肠癌患者出院后延续护理中取得满意效果。本研究通过实施基于护联体三元联动延续护理模式，以出院肿瘤患者延续护理需求为导向，健全护理服务体系，整合区域内护理资源，促进优质护理资源下沉，为患者提供无缝隙延续护理服务，结果显示能够降低患者的总并发症发生率和再入院率，减轻三级医院收治患者的压力，使医疗资源利用更加合理化。同时，本研究结果还显示，通过三级医院的传、帮、带，社区护理技术水平得到了提升;对患者的延续护理质量也得到提高，患者自我管理能力和生存质量评分观察组均显著高于对照组(P＜0.05)。

综上所述，开展基于护联体三元联动模式在肿瘤患者延续护理，有助提高患者自我管理能力和生存质量，提高患者满意度;使社区护理得到发展，社区护士专科技能得到提升。同时，患者因并发症发生率和再入院率降低，减轻三级医院收治患者的压力。本研究为慢性病延续护理服务体系的建立、分级诊疗、护联体建设提供了实证和范例。