我国护理绩效薪酬体系的变革

张蕾， 陈晶晶， 郜佳， 田美蓉

护理团队作为医疗队伍中重要的组成部分，其工作质量直接关系到医疗质量及安全［1］。2010 年12 月，国家卫健委在其下发的医院实施优质护理服务工作标准(试行)中指出:将建立绩效考核制度作为优质护理服务标准之一［2］。科学、有效的护理绩效分配制度是现代医院所必须具备的制度，对医院的护理管理意义深远。

不同的时代及政策背景下，医疗机构所面临的机遇与挑战有着很大的差异，医院的战略方向及管理策略在医院发展的不同阶段有所侧重。笔者对上世纪90 年代至今，医疗机构的护理绩效分配模式的相关文献进行梳理后发现，多数文献仅停留在针对于某家医院进行的护理绩效分配模式改革及成效的横断面层面研究，缺乏结合时代背景及医院发展进程不同阶段的适用性研究［3］。因此，本文欲结合不同时期医疗卫生机构的护理绩效薪酬体系，对伴随医院发展进程的护理绩效管理方法进行研究，探索在不同的时代背景下，适应于医院护理学科发展及自身建设的护理绩效分配模式。

1 一级绩效分配模式以对结余提奖的全成本核算为主，缺乏科学统一的二级分配方法

伴随着我国经济模式从计划经济向市场经济的转变，以及改革开放和医疗制度改革的实施，给医院发展带来了三次机遇和挑战。第一次机遇在计划经济时代，称为规模效益阶段，医疗机构主要依靠国家提供和配置的医疗资源为社会提供有偿服务来实现发展，因此医疗机构很难形成成本核算、合理竞争和经营管理意识［4］。

第二次机遇阶段称为全成本核算阶段。随着国家逐渐进入市场经济时期，医疗市场雏形及竞争局面逐步显现。在这一阶段，收入减去支出，对结余提奖的全成本核算绩效分配模式，是我国多数医院在这一时期乃至现在常用的绩效分配方式。即以“(收入－支出)×分配系数=分配金额”的方式将绩效奖金分配至科室。其中收入指科室全成本核算中不含药品费的收入，支出则为除用于人员绩效分配之外的各项支出。在此基础上，科室二级分配往往缺乏科学统一的方法，护理绩效奖金分配通常根据科室的收支进行比例提取以及人员定编发放为主。

这一阶段，国家对医疗领域的投入弱化，医疗机构要实现自身发展，需要靠自己获得支撑。在此背景下，出现“收减支”的绩效分配模式，即将医护人员的薪酬与科室的营收挂钩，科室收入高，医护人员的收入相应也高，从而激发了医护人员努力为科室“创收”的现象，一定程度上为该时期的医疗机构发展做出了贡献。然而，这种绩效分配模式的弊端也较为显著。首先，过于追求“创收”，与医疗机构公益性的原则相悖，不符合国家政策对公立医疗机构的导向及定位［5］;其次，“收减支”的绩效分配模式缺乏科学评估体系支撑，往往单一的将科室经济收入作为考核要素，将性质差异较大的医护部门相互“捆绑”，医师奖金是护理绩效奖金分配的参照标准，不能体现护理人员工作强度、技术含量以及风险［6］，不利于护理人员工作积极性的提高;再次，这种分配模式一定程度上与物价挂钩，数量大、技术含量欠缺的检查科室往往绩效更高，相反，开展疑难重症治疗的科室的价值不能体现，不利于医院学科发展，也不利于医疗机构的长远发展。因此，单纯以“收减支”进行结余分配的模式，难以适应医疗改革的趋势以及现代医院的发展需求［7-8］。

2 “收减支”的一级分配模式下，结合年资、职称、职务等指标的二级分配模式

鉴于上述分配模式存在的不足，众多医院陆续打破“大锅饭”的模式，科室护理绩效二级分配在此基础上进行了改进。一级分配根据科室每期收支结余提成到科室，职称、年资等首先成为二级分配的考虑因素，分配向高年资、高学历的护理人员倾斜，向风险更高、责任更大、技术水平要求更高并且工作量大的岗位倾斜。赵美君［8］在对医院推行绩效工资的研究中提到，要以分配要素得分和岗位调节系数(医生、护士分别为分配系数得分的不同倍数)作为科室的二次分配的依据。张翠霞［9］介绍了某部队医院绩效分配改革的措施，分配要素主要包括客观(工龄、职称、学历)及主观因素(岗位风险、技术含量及服务态度)两方面。护理人员分值梯度根据学历、工作年限、职称等确定;根据护士岗位的难度设定不同的岗位系数，从几个方面对护理人员的工作绩效进行考评，从而分配奖金。这种绩效分配模式一定程度上体现了不同素质、不同岗位护理人员的价值，利于推动护理人员完成个体的专业成长及护理团队的进步，也激励有能力者积极承担更大的责任，挖掘个人潜能［10］。另一方面仍有一定的局限性，这种单纯以护理人员专业素质等作为依据的分配方式，导致了同一岗位同一资质的护士奖金基本相同，体现不出按劳分配的原则，一定程度上依然存在不公平［11］。

3 医护分开核算进行一级分配，基于岗位职责兼顾护理工作量、工作质量指标的二级分配

第三次机遇阶段，即学科建设和以患者为中心阶段。这一阶段中，医院逐步由规模扩大实现效益增长的模式转向医院的内涵建设发展，即以学科建设为目标，以患者为中心的服务模式，对医院管理的全程精细化、数字化的要求越来越高。医院的科室依据人员构成和学科发展方向不断被细化，传统的医护一体管理模式被改变，核算单元相应被划小，医护进行分开核算［12］。打破传统医护捆绑的绩效分配模式——科主任负责制，将各种绩效评价指标应用到护理绩效分配方案中，建立护理部－科护士长－护士为主线的护理绩效垂直管理体系［13］。

护理绩效垂直管理模式下，结合医院总体奖金分配方案，将医生绩效与护理绩效分开核算，设定护理绩效分配的总额，护理奖金总盘直接归入护理部管理［14］。护理部根据护理绩效考核方案，根据护理人员的工作表现进行考核，根据考核结果对护理奖金总盘进行分配。

众多医院的护理绩效二级分配方案中，护理绩效考核关键指标包含两类:恒量及变量指标，恒量指标主要与护理岗位相关［14］。不同的岗位级别对应不同的岗位工资系数，岗位级别划分主要根据人员分级、岗位分级和科室分级几方面。人员分级根据工作年限、职称、学历及定期考核情况;岗位分级通常将护理岗位分为护理管理岗、临床护理岗和其他护理岗位等［15-17］;科室分级根据科室护理工作强度、护理岗位工作性质、技术操作难点、病情危重程度划分［18］。变量指标主要反映各护理单元工作量、工作强度、风险级别及工作的质量，反映护理质量的指标多为负向及扣分指标［16］。各医院根据自身发展情况及战略目标，设定恒量指标及变量指标的比例，较为全面地进行护理绩效管理。

这种护理绩效垂直管理的模式，较为全面地体现了不同岗位护理工作的价值，一定程度上打破了平均主义，促进护理人员主动关注科室的运营状况，医生相关的绩效指标不会直接影响到护理人员绩效，护理人员的积极性及满意度得到保障，护理质量及水平得以提升［17］。然而此种模式下，工作量指标一般为反映科室目标工作量的有限指标，并不能完全反映护理人员全部的工作量，且随着科室的发展，与之对应的工作量指标也应随之更新;若工作量指标选取不当，对于科室的发展不仅没有促进作用，亦可能成为阻碍因素。

4 工作量做一级分配的考虑

随着新医疗体制改革的逐步深入，为充分体现临床护理人员的工作价值，《全国护理事业发展规划(2016—2020 年)》，对护理绩效考评的精细化程度及医院绩效管理工具选择的要求日趋严格。众多公立医院积极做出符合护理工作特点的绩效分配体系的探索与研究［18-19］。RBRVS(相对价值比率)和DRGS(诊断相关分组)评估系统是两种基于护理工作量进行考量的点单价模式的绩效分配方式。

RBRVS 评估系统是以资源投入为基础的护理工作的相对价值评价体系，对护理人员在护理服务中所付出的时间、精力、成本等资源进行比较，来衡量每次所提供的医疗服务的相对价值［20］。较为合理的计算公式为:护理绩效工资=［(护理执行工作量+协助工作量+服务人次×护理单元风险系数)×点单价－直接成本］×关键业绩指标评分［21］。此方法中，护理执行工作量由护理服务项目及项目的价值点值决定［22-23］。在选取护理绩效考核项目时往往参考政策文件，许多医院结合医疗服务物价标准文件中的项目进行选择，其中，需区分属于独立护理服务项目及辅助医生工作的护理服务项目类别;在对护理服务项目赋予RBRVS 点值时，找出基准项目点值，对特殊项如体系中原不含的项目或使用器械的服务项目、协助医生执行的项目等，需参照基准项目点值进行测评赋值。护理单元风险系数主要体现的是不同护理单元间的工作强度及风险差异［23］。

DRGS 主要是根据疾病的严重程度以及治疗的难易程度等因素对患者进行分组。对于严重程度高、治疗难度大的病种，相关的评价系数高，因此，它的相关指标评价系统对医护人员的医护水平可以起到较好的评估作用。

目前较多大型三甲医院的护理一级核算基于点单价模式下进行核算，并在此基础上根据护理人员层级进行二级分配［24］。在充分体现护理人员工作量的同时，较好地关注了护理工作的强度和技术难度，不仅保证了护理人员的积极性，更在一定程度上促进了护理专业的发展。然而，此方法在护理绩效分配的应用中仍有一定的局限性。首先，两种方法对医院信息化的要求较高，对数据的准确性要求很强;其次，各工作项目的点值赋予若不精确，便失去了绩效对于专业及学科发展的导向作用;最后，医护分开核算，医护合作项目的比例划分很难科学界定，医护之间的绩效奖金差距难以控制。

5 小结

在不同历史时期，亦或医院发展的不同阶段，护理绩效管理的方法多种多样，每种方式有着各自的特点及适用性。要设计一种顺应时代发展阶段、符合政策导向，适合医院发展的护理绩效管理方法，首先需要医院管理者对护理绩效薪酬体系有一个正确的认识，考核不是最终目的，促进医院护理的发展，提高护理质量是关键;其次，找准自身医院的定位和医院的发展方向并结合医院护理人员的职业发展规划，以绩效为导向，促进护理人员的素质提升，从而实现护理团队结构及素质的优化;最后，没有最好的，只有最适合自己的。只要能够充分体现护理工作的价值，使护理人员真正感受到一份付出一分收获，能够体现“多劳多得，优劳优得”的护理绩效管理方案就是成功的方案。