穴位按摩结合自我淋巴引流预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床研究

李呈， 刘腊根， 程芳， 孟爱凤， 智晓旭， 羊丽芳， 王娜

据国家癌症中心登记的资料显示，我国乳腺癌发病率持续上升，高居女性恶性肿瘤发病率首位，占16．51%［1］。随着乳腺癌筛查的普及和诊疗水平的提升，乳腺癌患者5 年生存率持续上升，2014 年高达83．2%［2］，但手术与放化疗结合的综合治疗方式仍会带来诸多并发症，其中乳腺癌术后上肢淋巴水肿(breast cancer related lymphedema，BCRL)为术后最常见的并发症之一［3］。患者一旦发生淋巴水肿，将伴随终生，严重时不仅影响肢体功能，导致自理能力下降，还可引发肿胀、疼痛、麻木等多种症状，严重降低患者生活质量。目前，淋巴水肿尚无法根治，现有的治疗方式也只能在一定程度上起到缓解症状的作用。因此，早期预防至关重要。有国外研究证实，手法淋巴引流在预防BCRL 方面具有一定的效果［4-5］，能够降低其发生率。近年来，国内学者也尝试将穴位按摩与手法淋巴引流相结合，用于BCRL 的临床治疗，取得了一定的效果［6］，但是，手法淋巴引流需要他人协助操作，患者居家实施不太方便，为了方便患者居家自我淋巴水肿管理，本研究在遵循上肢淋巴循环通路的基础上，结合中医穴位按摩，创新出了一套完整的自我淋巴引流技术，以期为临床提供简便易行的淋巴水肿预防方法，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

采用便利抽样法选择2017 年4 月至2018 年5 月在我院乳腺外科行乳腺癌手术的患者80 例，均为女性。纳入标准:①年龄≥18 岁;②经手术与病理检查确诊;③接受乳腺癌综合治疗(手术结合放化疗);④淋巴结清扫≥3 枚;⑤患者知情同意，自愿参与本次研究;⑥意识清楚，无语言交流障碍，有一定的阅读和沟通能力。排除标准:①合并其他重症疾病而不能配合的患者;②有上肢疾患的患者;③有心源性、肾源性、营养不良性上肢水肿的患者。为排除同病区患者的干扰，将80 例患者分时间段进行分组，2017 年4 月至2017 年10 月收治入院的40例患者为自我淋巴引流组，2017 年11 月至2018 年5 月收治入院的40 例患者为穴位按摩结合自我引流组。最终完成全程干预研究共68 例患者，其中自我引流组36 例，穴位按摩结合自我引流组32 例，研究对象的一般资料见表1，两组间差异无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性。本研究通过本院伦理委员会的审批。

表1 研究对象一般情况(例)

续表1

1．2 干预方法

1．2．1 自我淋巴引流组 指导患者于术后1 个月开始进行自我淋巴引流操。该操是在遵循上肢淋巴循环通路的基础上，创新出的一套完整的自我淋巴引流技术，指导患者每天晚上休息前进行自我淋巴引流一次。整个操作包括18 个步骤，简单易行，完成整个过程只需30 min，非常适合患者在家中进行自我操作。主要动作为:①取端坐位，双手交叉放于腹部，深吸气，再呼气同时上半身前倾，重复3次;②取平卧位，屈膝，双手放于大腿上，深吸气，再深呼气同时上半身慢慢抬起，重复3 次;③双上肢交叉于前胸，食指与中指并拢，按压双侧锁骨上10 次，用患侧手虎口处按压健侧腋窝10 次;④双手四指并拢，使用指腹将胸腹部淋巴从患侧引流至健侧，顺序是从上至下(从前胸部至腹部);⑤再次按压双侧锁骨上及腋窝，每处按压3 次;⑥双手四指并拢，用指腹按压患侧腹股沟处10 次;⑦双手四指并拢，用指腹将患侧下腹部淋巴引流至患侧腹股沟处淋巴结;⑧用患侧手掌将患侧腰部淋巴引流至患侧腹股沟处淋巴结;⑨用健侧手掌将患侧腋下至胸腹部淋巴引流至患侧腹股沟处;⑩再次按压锁骨上窝、腋窝、腹股沟处3 次;⑪用健侧手掌将患侧肩背部的淋巴引流至患侧锁骨上淋巴结处;⑫同法将上臂外侧的淋巴引流至患侧锁骨上淋巴结;⑬同法将患肢上臂内侧的淋巴引流至上臂外侧，再将上臂外侧的淋巴引流至患侧锁骨上淋巴结;⑭再次按压锁骨上、腋下及腹股沟处3 次;⑮按摩肘关节处，再用手掌将前臂的淋巴向上臂引流;⑯将手背部及手指部的淋巴引流至腕部5 次，再将手背部淋巴沿手臂外侧引流至锁骨上淋巴结5 次;⑰再次按压锁骨上、腋下及腹股沟处3 次;⑱整个引流过程中可以配合呼吸运动。做完后，取平卧位，患肢下垫一软枕，休息10 min。同时双手放于身体两侧做握拳与松拳动作。

1．2．2 穴位按摩结合自我淋巴引流组 指导患者进行自我淋巴引流操时配合实施穴位按摩。方法:①取穴。患肢大陵、内关、外关、尺泽、曲泽，采用《中国人民共和国国家标准GB/T 12346－2006 腧穴名称与定位》定位。②穴位按摩方法。按揉法，拇指指尖对准穴位向内、向下固定施压，力度以自我感觉酸胀、局部皮肤发热为宜［7］。每天实施穴位按摩1 次，每个穴位持续均匀旋转按揉30 s。患者首先进行穴位按摩，疏通经络，再进行自我淋巴引流。

1．3 效果评价方法

由经过统一培训的课题组资料收集员收集患者的一般资料及疾病相关情况:包括年龄、教育程度、婚姻状况、工作状况、付费方式、手术方式等。同时评估两组患者术后6 个月、12 个月、18 个月患侧肢体肿胀症状、淋巴水肿是否发生以及发生程度。采用手臂周径测量法:选用无弹性、可弯曲的卷尺测量患者双侧臂围，测量点为手背、腕横纹、腕横纹上5 cm、肘下10 cm、肘上10 cm。根据淋巴水肿判断标准确定水肿及程度:健患侧测量值之差最大值＜2 cm 为无淋巴水肿，2 ～5 cm 为轻度淋巴水肿，＞5 cm 为中/重度淋巴水肿［8］。

1．4 统计学方法

使用Excel 建立数据库，采用SPSS 22．0 进行分析。计数资料以频数及率(%)表示，采用χ2检验。当P＜0．05 时，表示差异具有统计学意义。

2 结果

术后6 ～12 个月，自我淋巴引流组6 例患者发生轻度淋巴水肿，发生率为16．7%，发生时间为术后8～12 个月;穴位按摩结合自我淋巴引流组仅1 例患者发生轻度淋巴水肿，发生率为3．1%，发生时间在术后6 个月，两组之间淋巴水肿发生率的差异有统计学意义(χ2=26．12，P=0．013)。

3 讨论

本研究结果显示，结合穴位按摩的自我淋巴引流技术效果明显优于单纯实施自我淋巴引流组，自我淋巴引流技术结合穴位按摩能显著降低乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生率。中医认为，乳腺癌术后淋巴水肿患者大多为本虚标实之证，气阻为本，血瘀为标，调经络、通气血是其治疗的关键。穴位按摩则具有疏通经络、调和气血、平和阴阳的效果［9］。大陵属手厥阴心包经，按揉此穴能燥湿生气、利水消肿;按压内关、外关、曲泽则可宽胸理气、镇静止痛;尺泽是手太阴肺经的合穴，肺为水之上源，肺气不通调则水液不行，引发水肿。按压肺经合穴可去除水肿［6］。以上诸穴配合可调和气血、化瘀通络、理筋止痛，强化患肢感觉刺激，促进淋巴和血液循环。由远心端向近心端按揉大陵、内关、外关、尺泽、曲泽，能够促使患肢淋巴回流增加，最大限度地发挥淋巴引流代偿机制，促进炎性因子吸收［7］。自我淋巴引流操是在手法淋巴引流(manual lymph drainage，MLD)的基础上，简化其引流手法而编制的一套简便、易行的动作流程。作用原理是通过刺激淋巴结，向淋巴管方向施加适当的压力，增加淋巴管与淋巴结的重吸收，将水肿及周围组织中多余的液体通过“泵”的作用排出，加速淋巴回流，并建立新的淋巴引流途径，清除瘀滞的体液［9］。穴位按摩配合手法引流，协同增强淋巴水肿的消除效果。

本研究结果还显示，单纯自我淋巴引流不能够降低淋巴水肿的发生率，Devoogdt 等［10］的一项随机对照试验结果也证实，手法淋巴引流可能对短期和长期乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的发生无明显预防作用，与本研究的结果一致。国外有研究者［11］也开始建议，不需过分强调手法淋巴引流的作用，而是应该向高危人群提供最新的疾病信息，及时进行健康教育和观察随访，早期诊断和治疗淋巴水肿，缓解患者负担。

虽然单纯实施自我淋巴引流降低淋巴水肿发生的效果不够显著，但实施自我淋巴引流的患者均反映手臂及肩背部的肿胀、疼痛、麻木等不适感觉得到了不同程度的缓解。Cho 等［12］的研究结果也证实，手法淋巴引流可以有效缓解乳腺癌患者术后疼痛。因此，可在今后的研究中，开展自我引流对乳腺癌术后患者症状管理的相关研究，探索单纯自我引流的其他作用。

综上所述，穴位按摩结合自我淋巴引流可以有效降低乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的发生率;同时，自我淋巴引流可以有效缓解乳腺癌术后患者患侧上肢疼痛、麻木等不适症状，提高患者的舒适度，值得在临床推广应用。