纤维支气管镜吸痰结合浅部吸痰方式对ICU 病房人工气道患者肺通气及肺部感染的影响

金霞， 周春香

ICU 病房患者大多需建立人工气道进行机械通气治疗，旨在防止呼吸道堵塞而出现呼吸困难，是保证患者呼吸顺畅的常见保护措施。但建立人工气道操作属有创性操作，经口/鼻插管或气管切开等操作均会对患者会厌功能造成损伤，容易引起患者咳嗽，吞咽功能下降，使痰液滞留于口腔或呼吸道内，甚至在肺内淤积，极大增加病原菌在肺内定植与繁殖风险，导致肺部感染风险大大增加［1］。临床数据统计建立人工气道的重症患者中超过80%以上患者会发生呼吸机相关肺炎及肺部感染等相关事件，给患者临床治疗难度及其预后恢复均带来严重不良影响［2］。因而，及时、有效地清除呼吸道痰液及误吸物、保持一定的湿化温度等是临床保证人工气道患者呼吸道顺畅、降低肺部感染发生率的重要保护措施［3］。有研究显示，应用纤维支气管镜灌洗吸痰与浅部吸痰相结合的排痰护理可以有效预防ICU 气管切开患者肺部感染发生，促进患者呼吸功能改善，有利于康复，提高临床呼吸道管理水平［4-5］。本研究通过将纤维支气管镜(fiber bronchoscope，FB)吸痰方式结合浅部吸痰方式进行气道管理与传统吸痰管理方式进行对比，探讨不同吸痰护理方案对ICU 人工气道患者的护理效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾分析2017 年4 月至2018 年12 月入住我院ICU 并建立人工气道行机械通气辅助治疗的患者86 例的临床资料，按照吸痰护理方案不同分为两组，各43 例。纳入标准:①入住ICU 后均建立人工气道行机械通气辅助治疗，格拉斯哥昏迷评分(GCS)＜9 分;②患者伴有咳嗽、痰鸣音以及气道压力增加、血氧饱和度降低等症，符合吸痰指征。排除标准:①伴有心、肝、肾等重要脏器功能衰竭者;②建立人工气道前即已存在肺部感染者;③建立人工气道后短期内死亡者;④伴有精神系统疾病或神经功能障碍所致语言、认知等功能障碍者。接受FB吸痰与浅部吸痰相结合吸痰护理管理的患者为研究组，其中男34 例，女9 例;年龄40 ～90 岁，平均(71.43±9.79)岁;GCS 平均(6.47±1.61)分;脑血管疾病5 例，呼吸衰竭5 例，癌症手术后33 例(肺癌11 例，胃癌10 例，直肠癌、食管癌各6 例)。接受常规吸痰护理管理的患者为对照组，其中男32 例，女11 例;年龄40～90 岁，平均(72.57±8.68)岁，GCS平均(6.54±1.65)分;脑血管疾病4 例，呼吸衰竭5 例，癌症手术后34 例(肺癌12 例，胃癌10 例，直肠癌6 例，食管癌5 例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 方法

吸痰指征:床旁可闻或听诊可闻气道痰鸣音，患者呼吸音减弱，呼吸频率及脉搏明显变快或变慢，血压升高或下降，血氧饱和度骤然降低［6］。

对照组患者给予常规吸痰方式管理。视患者呼吸道内分泌物多少，在气道湿化充分后与完成相关胸部体疗后给予其常规吸痰护理，具体操作:沿气道将Fr12 型吸痰管置入至感觉遇阻力后略向上提吸痰管1～2 cm，然后高流量持续吸氧2 min 后进行吸痰操作，每次吸痰时间＜15 s，吸痰操作严格执行无菌原则。

研究组患者给予FB 吸痰与浅部吸痰相结合的吸痰护理管理。每日FB 灌洗吸痰1 次，其余时间若患者满足吸痰指征则行浅部吸痰护理。FB 灌洗吸痰具体操作:通过日产奥林巴斯CLE-10 型FB 并经气管套管展开灌洗吸痰，操作开始前后均给予患者高流量持续吸氧10 min，然后将2 ～3 ml 浓度2%利多卡因溶液常规滴入气管，沿套管置入FB，对左右两侧支气管分别进行吸痰操作。若痰液黏稠或形成痰痂导致痰液难以排出时可通过FB 实施局部反复灌洗，控制每次灌洗量为5 ～10 ml、灌洗总量＜100 ml，吸痰过程中严密关注患者生命体征，一旦血氧饱和度＜85%、心率＞120 次/min，则需立即停止吸痰，连接呼吸机进行辅助治疗，待血氧饱和度＞95%、心率＜100 次/min 即可继续吸痰，控制吸痰时间＜20 min。浅部吸痰具体操作:沿气道将Fr12型吸痰管置入直至气管套管下方1 ～2 cm 处，其余操作同常规吸痰操作。

1．3 观察指标

1．3．1 动脉血气指标 利用全自动血气分析仪监测并记录患者第1、第7 天的动脉血气指标、动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)以及血氧饱和度(SaO2)。

1．3．2 呼吸力学指标 利用双水平全自动呼吸机监测并记录患者第1、第7 天呼吸力学指标气道峰压(PIP)、气道平台压(Pplat)、平均气道压(mPaw)、吸气阻力(Raw)。

1．3．3 气道黏膜损伤、肺部感染发生率 建立人工气道后进行吸痰操作时可见痰中带血或血痰即为气道黏膜损伤标准;患者伴有咳嗽、肺部听诊可闻湿罗音、痰粘稠等症，并具备以下任一条件:发热;白细胞总数增加或嗜中性粒细胞比例明显上升;X线检查肺部可见炎性浸润性病变，即为肺部感染标准［7］。

1．4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。计量资料使用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验;计数资料使用n(%)表示，组间比较采用χ2检验;P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 动脉血气分析结果比较

建立人工气道第7 天，两组患者动脉血气指标均发生明显变化，两组患者PaO2与SaO2显著升高，PaCO2显著降低，但研究组变化幅度大于对照组(均P＜0.05)，见表1。

2．2 呼吸力学指标变化情况比较

建立人工气道第7 天两组患者呼吸力学指标均发生显著变化，研究组患者PIP 显著升高，且高于对照组，Pplat、mPaw、Raw 显著下降，且显著低于对照组(均P＜0.05)，见表2。

2．3 气道黏膜损伤及肺部感染情况比较

研究组7 例(16.27%)发生气道黏膜损伤，8 例(18.60%)肺部感染;对照组29 例(67.44%)发生气道黏膜损伤，20 例(46.51%)肺部感染。两组患者气道黏膜损伤及肺部感染发生率差异均有统计学意义(χ2=23.124，P＜0.001;χ2=7.625，P=0.021)。

3 讨论

美国呼吸治疗协会(AARC)建议针对气管插管或切开建立人工气道的患者应积极采取有效措施，及时清除气道内分泌物及误吸物，以确保患者呼吸道通畅，降低肺部感染等并发症风险［8］。临床有研究显示不恰当的排痰操作不仅无法有效清除呼吸道分泌物及支气管坠物，还极大增加气道黏膜操作风险，进而引起肺部气体交换障碍与肺部感染［9-10］。常规置入吸痰管吸痰方式多为浅部吸痰，吸痰范围多为气道内滞留分泌物，无法清除肺段及以下支气管内滞留分泌物，因而并不能有效降低肺部感染风险。

3．1 FB 吸痰与浅部吸痰相结合的吸痰方式更有助改善患者肺通气状态及呼吸功能

造成临床ICU 重症患者致残甚至死亡的重要原因为伴有不同程度周围性通气障碍，因而，此类患者呼吸功能状态与其预后有着重要联系［11］。动脉血气指标PaO2、PaCO2、SaO2是临床评估肺通气状态以及反映患者有无缺氧及缺氧严重程度的重要生理参数。PIP 与Pplat、mPaw 、Raw 是临床评估呼吸功能的重要指标。机械通气患者常因痰液黏稠难以排出而影响肺功能、呼吸功能。本研究发现，建立人工气道第7 天，研究组患者PaO2、SaO2、PIP、PaCO2、Pplat、mPaw 、Raw 的改善程度均显著优于对照组(均P＜0.05)。提示FB 吸痰结合浅部吸痰方式效果明显优于常规吸痰方式。分析原因在于FB 灌洗吸痰通过对黏稠痰液或痰痂等难以排出的分泌物进行稀释后再进行吸痰操作，同时配合浅部吸痰可以清除气道深部及浅部痰液，确保呼吸道顺畅，有效改善患者肺通气状态，促进呼吸功能恢复［12］。

表1 两组患者动脉血气分析结果比较(±s)

表1 两组患者动脉血气分析结果比较(±s)

组别PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)SaO2(%)第1 d 第7 d 第1 d 第7 d 第1 d 第7 d对照组(n=43) 61.42±8.56 93.69±17.94 53.52±6.97 46.35±5.97 85.53±2.67 90.43±3.54研究组(n=43)60.32±9.17 103.73±27.72 53.29±7.44 38.59±4.87 85.72±2.5194.65±3.86 t 值 0.575 1.994 0.148 6.605 0.340 5.284 P 值 0.567 0.049 0.883 ＜0.001 0.735 ＜0.001

表2 两组患者呼吸力学指标变化情况比较(±s)

表2 两组患者呼吸力学指标变化情况比较(±s)

组别PIP(ml/cmH2O)Pplat(cmH2O)Raw(cmH2O/L·s)mPaw(cmH2O)第1 d 第7 d 第1 d 第7 d 第1 d 第7 d 第1 d 第7 d对照组(n=43) 22.98±3.75 30.52±4.26 17.95±2.26 15.74±1.86 14.48±2.04 10.47±1.54 11.43±2.15 9.25±1.36研究组(n=43)23.33±3.09 38.54±5.13 17.89±2.32 13.41±1.13 14.53±2.11 7.44±1.07 11.37±2.097.54±0.86 t 值 0.472 7.887 0.121 7.020 0.113 10.596 0.131 6.969 P 值 0.638 ＜0.001 0.903 ＜0.001 0.911 ＜0.001 0.896 ＜0.001

3．2 FB 吸痰与浅部吸痰相结合吸痰能够降低气道黏膜损伤与肺部感染发生率

常规吸痰操作在不可视情况下将吸痰管插入气道内，操作过程中吸痰管会触及呼吸道黏膜或隆起部位，同时侵入性操作会引起患者刺激性呛咳，会增加气管黏膜充血、水肿、出血、损伤几率以及病原菌定植和肺部感染发生风险［13］。FB 吸痰结合浅部吸痰护理可对气道内痰液或坠积物进行直观定位，有利于吸痰操作及有效清除痰液，有利于减少病原菌定植，另外结合浅部吸痰可有效避免置管操作时对呼吸道黏膜的损伤［14］。本文研究发现，研究组气道黏膜损伤与肺部感染发生率均显著低于对照组，证实FB 吸痰结合浅部吸痰护理可有效避免损伤气道黏膜，减少肺部感染发生。

综上所述，对ICU 人工气道患者采用FB 吸痰结合浅部吸痰护理干预措施可提升呼吸道管理质量，有效改善患者呼吸功能，避免损伤气道黏膜，减少肺部感染发生率，具有极高的临床应用价值。