应用护理质量指标提高肠道准备质量的实践

丁文琴， 徐青， 陈琳， 卞秋桂

结肠镜检查目前被认为是诊断结肠疾病的金标准。结肠镜的诊疗效果很大程度上取决于肠道准备质量［1］。充分的肠道准备可使患者获得较高的肠道清洁度，对实现高质量的肠镜诊疗具有重要意义。肠道准备不充分可降低结肠镜检查的有效性和安全性，且影响肠镜检查的腺瘤检出率［2］。目前缺乏对肠道准备的质量标准和评价，针对这种情况，本科团队尝试将护理质量指标应用于肠道准备质量管理中，旨在对肠道准备过程进行全面、持续、科学的管理，从而提升肠道准备质量，已取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2018 年1 月至12 月在南京医科大学第一附属医院消化内科行肠镜检查或治疗的患者为观察对象，在肠道准备过程中实施护理质量指标管理，其中12 月份行肠镜检查或治疗的患者共1 446例，男789 例，女657 例。排除各种原因所致的肠腔狭窄、癌症晚期已有远处转移以及意识障碍的患者。护士纳入标准:具备护士执业证书，在本病区工作满2 年以上或具备专科护士资质。

1.2 制订肠道准备护理质量指标

成立肠道准备质控小组，以护士长为组长，包括科室专科护士、带教老师、责任组长共6 人。质控小组根据现阶段科室肠道准备清洁率仅80%较低的现状，明确肠道准备质量作为消化科专科质量指标之一的必要性，设计肠道准备调查问卷，进行全科调查问卷的发放和填写，根据问卷结果找出目前肠道准备质量标准中的不足。参照《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》［3］，围绕肠道准备过程中的关键流程，从肠道准备评估、患者教育、护士培训到肠道准备药物正确服用标准、肠道准备标准及医患满意度这7 个方面制定肠道准备护理质量标准。其中，药物正确服用标准参照《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》［3］要求，在内镜检查前8 h，服用聚乙二醇电解质散(polyethylene glycol electrolytes powder，PEG-ELP)溶液2 000 ～3 000 ml，每10 min服用250 ml，2 ～3 h 内服完，同时，患者在病房走廊走动时以能耐受为宜。如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消退后再继续服用，直至排出清水样便。对于无法耐受一次性大剂量PEG-ELP 清肠的患者，遵医嘱采用分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前1 d 晚上20 ∶00 服用，另一半剂量在肠道检查当天提前4 ～6 h 服用。采用统一化的容器溶解药物，对服药总量、药物温度、每次饮用量、服药时机都按照标准要求。肠道准备标准包括肉眼评价和内镜下渥太华评分标准(表1)判断。肉眼评价由责任护士查看患者检查前末次水样清便排出次数、形状、质色，并填写肉眼下肠道准备质量评价表，分为差、较差、较好、好4 级，较好和好为合格。内镜下渥太华评分由操作医生在本科室自行设计开发的内镜肠道准备渥太华评分软件系统中直接填写。渥太华评分＜6 分为肠道准备合格［1］。医患满意度包括操作医生和患者对肠道准备的满意度，分别由操作医生和患者在肠镜完成后填写。

阈值的制订是按照客观实际、可行的原则，参考本科室前2 年上述7 项指标的统计数据［4］。7 项护理质量指标及阈值分别为:肠道准备评估准确率＞95%、患者肠道准备知识知晓率＞90%、护士肠道准备相关知识考核合格率100%、肉眼肠道清洁合格率＞90%、内镜下肠道清洁合格率＞85%、医生对肠道准备满意度＞90%、患者对肠道准备满意度＞90%。

表1 渥太华肠道准备评分量表

1.3 具体实施方法

1.3.1 护士培训 2018 年初，科室质控小组讨论并将应用护理质量指标进行肠道准备质量管理纳入病区护理培训计划。针对7 项指标及阈值制订具体的落实措施。小组成员分工明确，组织护士培训，内容包括:质量指标建立的意义、管理工作目标、具体的实施方法。肠道准备评估包括患者性别、是否肥胖、是否高龄、有无便秘史、有无既往结肠外科手术史、有无其他疾病(糖尿病、帕金森病等)、有无服用抗抑郁药物、有无PEG-ELP 服药量不足、患者活动能力、有无服药不良反应［5-6］。质控小组制定统一的肠道准备患者专用评估单，对全科护士进行培训和考核，确保人人掌握肠道准备评估的方法。并要求责任护士在患者入院后即使用表单进行肠道准备评估，并根据评估结果予以相应的措施或遵医嘱用药，比如便秘患者，遵医嘱提前予以乳果糖口服溶液(杜密克)等药物软化大便，为清洁肠道做好准备;在患者口服洗肠液过程中及时关注患者的不良反应，予以相应的护理措施及指导，指导患者顺利完成肠道准备。

1.3.2 将护士肠道准备相关知识考核成绩与绩效挂钩 护士肠道准备相关知识考核包括理论考核和临床应用考核，理论考核采用《消化科护士肠道准备相关知识考核试卷》，满分100 分，85 分合格。护士长每季度对所有护士行理论考核一次，对于不合格的护士，扣当月绩效分，由此督促护士学习，保证考核合格率100%。护士长每月跟踪护士肠道准备实施过程，进行临床应用考核，对于存在的问题要求责任护士进行原因分析，提出整改措施，以此进行督查改进。

1.3.3 对患者宣教以提高患者肠道准备知识知晓率 宣教内容包括肠道准备中的服药时间、方法及要求;知晓肠镜检查前末次水样清便排出次数、形状、质色达到较好和好的标准。制定统一的肠道准备健康宣教单和录制肠道准备视频，要求责任护士及时发放给每位需要肠道准备的患者，组织患者观看视频，并予以详细的讲解，要求患者能复述或理解，确保患者掌握肠道准备知识。

1.3.4 肉眼肠道清洁观察 在病房每个卫生间张贴肠道准备对比图，对于需要进行肠道准备的患者在入科宣教中重点讲解肠道准备对比图的使用，在肠道准备过程中再次进行宣教讲解，引起患者的重视;患者排便过程中根据直观的对比图片进行观察，达不到标准时第一时间及时跟责任护士反馈，护士与医生沟通后予以相应的应对措施促进肠道清洁尽快达到标准，避免了患者因为肠道准备太差无法进行内镜检查的被动情况。此外，我们开发了内镜下肠道准备渥太华评分系统，实现自动汇总数据，便于查询所有行肠镜检查或治疗患者的各肠道分值及总分情况。每月对肠道准备不合格患者进行原因分析，并进行持续质量改进。

1.3.5 质量控制小组的设立 质控小组中分工明确，每个指标专人负责持续质量改进。每日检查肠道准备评估准确率和患者肠道准备知识知晓率并记录结果，每月底统计汇总;肉眼肠道清洁合格率、内镜下肠道清洁合格率及满意度每月调查一次;护士肠道准备相关知识考核合格率每季度一次。质控小组将统计结果与阈值比较，介于阈值范围内，说明质量达标，原有措施保持。对于未达标的指标进行原因分析，采取相应的整改措施并持续质量改进。在每月的科会上通报监测结果，进行全科讨论，制定改进措施，从而不断改进质量。

2 结果

经过1 年的改进，2018 年12 月份行肠镜检查或治疗的1 446 例患者的各项指标监测数据显示，各项护理质量指标均达到阈值范围，详见表2。

表2 2018 年12 月肠道准备护理质量指标结果

3 讨论

3.1 建立肠道准备护理质量指标能够促进消化护理质量改进

护理质量指标的建立是护理专业内涵的体现，能反映患者得到的护理服务质量，指引护理团队进行持续的质量改进［4］。护理质量指标的建立使护士对管理目标更明确、护理行为更规范［7］。肠道清洁质量是消化专科重要的质量指标之一，对患者至关重要［8］。我科原有的肠道准备质量标准比较笼统，缺乏相应的肠道准备指导流程，对临床护士执行肠道准备指导的效果没有质控。目前，针对提高肠道清洁度的文献很多，大多是从饮食、服药(药物选择、联合用药、服法、服用时间)等某一方面进行论述和研究［8］，没有系统的针对肠道准备的完整方案，对于肠道准备方面的护理质量指标的研究也较少。所以，将肠道准备质控细化成7 个具体的质量指标，每个质量指标包含相应的标准和内容，有利于临床护士从各个方面去按标准实施，也有利于质控组督查改进。在改进的过程中，我们制定了结肠镜前肠道准备评估表、患者肠道准备路径表、完整的肠道准备指导方案、统一的肠道准备健康宣教手册和视频，并借助消化专项质控组向全院进行了推广，促进了全院肠道准备的同质化管理。

3.2 建立内镜下渥太华评分系统，依托信息化平台进行肠道准备质量指标监测

随着信息技术的不断完善，依托信息化平台获得护理质量指标数据可提高其准确性，使质控者对护理质量作出更加准确的评价，进而实现护理质量的持续性改进［9］。我们创新性地建立了内镜下渥太华评分系统，将渥太华评分标准做成结构式的评分标准，并完善至内镜系统，医生在进行肠道准备质量评价时直接参照系统中的标准图进行评分。通过内镜下渥太华评分系统，实现了肠道准备情况数据收集的信息化，使得收集的数据真实准确，且可按月、季度、年呈现肠道准备清洁率，并且能够查询到每个病区每个患者的具体渥太华评分分值，为专科质量指标监测及进行肠道准备质量的持续改进提供了客观、科学的依据。

3.3 实施主动、有效的护理措施有助提高护士核心能力和医患满意度

护士的核心能力是护士在临床实践中有效应用知识、技能和判断的表现水平［10］。护理质量指标的实施，可以提高护士病情观察评估能力、专业知识点掌握及应变处理能力［11］。原先肠镜检查前护士根据医嘱将肠道准备药物发放给患者，让患者告知护士最后大便情况，主动干预意识不够。建立护理质量指标后，完善了肠道准备流程，护士在肠道准备过程中实施动态观察，根据患者排泄情况与医生沟通，及时调整服药方案，帮助患者顺利完成高质量的肠道准备。肠道准备相关知识的培训和考核，让护士知晓在肠道准备过程中做什么、怎么做、做到什么程度，从而可以对患者实施主动有效地护理，保证了患者肠道准备过程中的护理安全和肠道准备质量。此外，护士的主动干预及与医生专业有效地沟通，展示了护士核心能力的同时也提高了医护和护患满意度。

综上所述，护理质量指标的应用，有效提高了患者肠道准备的护理质量，提高了护士核心能力和医患、护患满意度。下一步我们将借助消化专项质控组的平台进一步监测全院肠道准备质量指标情况，不断完善质量指标管理过程。