全科医学发展策略与展望

孙国权SUN Guo-quan 薛云云XUE Yun-yun

全科医生作为基层医疗服务的重要组成部分，在提供全面、连续的健康管理服务方面具有独特的优势，其承担的职责包括疾病预防、健康咨询、慢性病管理、以及一些常见疾病的初步诊断和治疗。全科医生的存在可以减轻专科医生和大型医院的压力，同时提高基层医疗服务的效率和质量。然而，全科医生人数的增长和分布仍面临一些挑战。一些地区的全科医生资源可能相对不足，这可能导致医疗服务的质量和覆盖面受到影响。本文旨在探讨全科医学发展及全科医生能力培养和政策引导，促进全科医生在不同地区的合理分布等发展问题，为全科医学高质量发展提供参考。

发展全科医学的目的与策略

在基层医疗机构中，全科医学（特别是家庭医生签约服务）往往承担着人民群众健康“守门人”的职责，即为初诊患者提供诊治服务，对其疾病与健康状况进行诊断，协助需要转诊治疗的患者转至专科医院就诊。全科医学设立的核心目的是为了便利个人、家庭或社区民众的初级医疗保健，为维护患者身心健康提供稳定的诊疗健康服务。由于不同地区患者面临的健康问题时有不同，一些疾病的发生具有明显的地方性（如血吸虫病主要分布在长江中下游，缺碘性甲状腺肿主要发生于内陆地区），这要求全科医学的发展必须因地制宜，有针对性地培养所需的知识与技能，满足所在地区民众的健康需求。

1.全科医学在农村地区的发展。从国情出发，我国农村与城市在公共卫生政策和医疗服务需求方面存在较大差距。由于劳动力外迁与生育率下降，近年来农村人口老龄化的程度已经超越了城市，预计到2030 年底，我国农村地区60 岁以上人口将是城市的1.5 倍[1]，而2018 年的统计结果显示，乡镇卫生院的卫生从业人员仅占全国卫生技术人员总数的12.4%[2]。鉴于农村地区影响居民健康的特殊性，全科医生不仅需要掌握全面的诊疗服务能力，还需要具备针对性的健康科普宣教和传染病监控等能力，如地方病、疟疾、钩体病等虫媒性传染病及肠道传染病的诊治与预防工作。因此，农村地区全科医学发展的侧重点应当体现在地方病、常见病、慢性病诊疗，居民健康维护和疾病预防方面，农村全科医生诊疗能力的培训重点主要是常见急慢性疾病的诊治，地方病和传染病的防控以及急性中毒（如有机磷）的识别、处理和转诊，以及对民众进行疾病知识科普，实现疾病群防群治。

此外，扩大农村地区全科医疗服务可及性也是其发展重点，可尝试以县为基本单位设立全科医疗服务网，以乡或村为单位配备全科医生，根据当地常见病种对全科医生进行针对性培训，着重加强疾病谱排名靠前疾病的诊治与预防能力建设，建立、完善患者转诊路径。

2.城市全科医学发展策略。与农村相比，城市具有比较完善的医疗体系，居民的健康意识更高，健康需求更多。因此，城市全科医学不仅应与农村一样发挥健康守门人的作用，更应结合当地实际建立分级诊疗与疾病预防体系，以实现常见病、慢性病诊治，居民健康管理，强化与专科医院或综合医院的双向转诊，提高转诊效率和慢病管理能力。此外，许多城市本身是周围乡镇、农村的区域医疗辐射中心，因此其综合医院设立的全科门诊应加强行政区划范围内人民群众的疾病与健康管理工作，及基层医务人员的业务培训、指导工作。

强化全科医学区域发展

走向社区，为民众提供家庭医生签约服务是全科医学发展的近期目标，未来全科医学发展依然要与区域内各级医疗机构协同发展，形成疾病诊治、健康管理服务体系。随着社会经济发展，患者的趋高就医心理越发强化，这使得城市大医院的就诊人数持续增长，如何适应这些变化，持续、高质量发展是全科医学面临的重要议题。全科医学发展应融入区域内医疗机构统筹协调发展规划，合理配置医疗资源，建立全科医学与专科医学差异化、协同发展的医疗、健康管理服务体系。综合医院建立全科医学科能直接与院内其他专科形成联动，这既有利于医院的运转，也有利于复杂疾病如肺癌（需胸外科、肿瘤内科）合并COPD（需呼吸内科）及并发肺源性心脏病（需心内科）病人在院内不同专科间转诊。根据2019 年的一项调查，41 家综合医院中（31 家为三甲医院）已有28 家设立了全科医学科，37 家开设了全科医学门诊[3]，未来这一模式仍将持续发展，并与基层全科医学形成诊疗服务体系。

十四五规划中，国家特别强调了医疗健康数字化与推广智慧医疗发展[4]。医疗机构利用云平台开展互联网诊疗服务应运而生，全科医学也同样具有利用互联网技术提升诊疗服务效率的需要，未来全科医学借助互联网开展患者健康管理，疾病诊治成为可能。基层医疗机构的全科医学发展应积极主动参与区域医疗服务云平台建设，通过云平台实现患者健康管理、诊疗预约、诊疗结果查询、健康咨询、慢病管理等业务，提高与综合医院双向转诊的效率。

1.提高接诊效率。自2016 年国务院颁布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》以来，以三级医院、二级医院和基层医疗卫生机构的“3+2+1”模式组建而成的医疗联合体进一步落实[5]。未来，中国医疗体系不仅向“小病及康复在社区，大病进医院”的方向发展，更有可能向“初诊随访在社区，难病诊治在医院”的方向发展。这不仅对社区全科医生的专业技能提出了更高的要求，也对医疗机构自身信息处理和归类能力提出挑战。如何在增加接诊规模的同时保证与综合医院、专科医院的高效联系是未来全科医学亟待解决的问题，而互联网云平台为此提供了良好条件。

对社区医疗机构的初诊患者而言，多以症状就诊，许多症状涉及的疾病非常广泛。笔者建议社区全科医学在建立初诊病人的数字档案时，不仅采用综合医院的亚科分类模式（如心内科、呼吸内科、消化内科），也按《内科学》所述的胸痛、咳嗽、腹痛、眩晕、腹泻等常见症状进行诊断，有利于患者转诊综合医院后进一步诊治。

社区医疗机构利用云平台提供服务能有效简化病人就诊流程。基层医疗机构利用云平台提供诊疗服务时，可以记录下包括患者体格检查、生化检查及影像学检查在内所有初步检查医疗数据，并通过平台直接送达至转诊医院，避免患者转诊后重复检查，提供诊疗效率。笔者于临床实践观察到，多数病人对曾服药物和剂量记忆不清，云平台可以储存患者在医疗机构和药店购买药物的处方，方便医生接诊时查阅参考。此外，云平台技术有利于提高复诊效率。以恶性肿瘤患者为例，几乎所有手术、化放疗后的病人都需要随访，而随访计划主要依据指南规定，即治疗后前两年2 ～3 个月一次，治疗1 ～2 年后6 ～12 月一次，当患者出现新症状时可随时通知医师就诊。

澳大利亚家庭医生与综合医院合作建立的云技术电子档案为解决这一问题提供了很好的示范[6]。在经过患者同意后，由专科医生对患者状况进行个性化评估，并制定患者随访方案。全科医生全程参与患者诊治，并按照专科医生制定的诊疗计划对患者进行诊治，如患者病情需要专科医生诊治，则由基层医疗机构发起预约。若患者感觉不适，也可主动联系全科医生。专科医生和全科医生可以通过云平台实现肿瘤患者复诊，以及时了解患者状况，提高诊疗效率，为癌症患者提供及时的医疗服务。此外，云平台还可针对每个癌症患者实现个性化护理，在对患者进行适宜性诊疗评估并经患者同意后，邀请专科医生和全科医生参与患者管理工作，并提供诊疗摘要。护士协调员负责协调全科医生与专科医生之间的沟通，全科医生和专科医生可以启动交互式电子诊疗模板进行沟通，并下达诊疗、护理医嘱，调整诊疗计划，由社区护士负责执行，医嘱执行完毕后进行标记、上传。患者可以通过云平台添加自身测量数据、备注并上传，供医务人员参考。

2.以云平台改进慢病管理。有研究结果显示，不同年龄段的老年人具有不同的医养需求，杜鹏等学者认为，低龄老人（75 岁以下）主要面临慢性病管理需求，而高龄老人（76 岁以上）和临终老人面临失能失智医护需求及安宁服务需求[7]。低龄老人往往患有慢性疾病，如糖尿病、动脉粥样硬化、认知障碍、帕金森、非酒精性脂肪肝以及代谢性疾病和退行性疾病的早中期阶段。及时干预，开展三级预防有利于避免疾病进展，缓解医疗机构对高龄老人的诊治压力，起到事半功倍的效果。结合云平台开发慢性病管理APP，监测患者血压、血糖，利用人工智能技术，辅助医务人员调整患者用药量。如以血压、血糖95%参考值范围为标准设立最低线和最高线预警值，超出预警值范围的病人信息则自动反馈至签约医生的报告系统中，留待医生判断是否通知患者就医。

以往全科医生依赖传统模式，通过电话问诊，上门随访为患者提供康复指导。但在实践中医生逐渐发现，很多康复训练尽管可以在家进行，但电话指导缺乏动作演示，容易造成信息传达失真，不标准的训练甚至导致患者在家训练时发生跌到和其他意外伤害。而上门随访又过于费时，不可能以高频率进行。在此基础上，全科医学利用互联网技术，为患者开设在线课程或上传的康复训练视频[8]，平台会根据患者每周的评分生成下一周的个性化康复指导方案。该方法不但减轻了全科医生的工作量，也方便了患者康复训练。

发展全科医学不仅顺应了我国医患供需不平的国情，更符合时代医学整体发展潮流，应该有侧重地发展全科医学，注重专业人才的培养，进一步增加全科医生数量，合理设置全科医学资源既是全科医学发展的重点，结合创新科技发展提高全科医学服务效率，实现全科医学高质量发展。