公立医院外包服务风险因素分析与内控机制研究

孙华SUN Hua 翟辉辉ZHAI Hui-hui 杨莉YANG Li

随着公立医院快速发展和医疗体制改革的进一步深入，医院把部分非核心且市场已趋于成熟的业务外包给第三方公司，将主要精力用于提高医疗水平、服务质量、科研实力和集团化建设等核心竞争力上，此种做法已经成为众多医院的普遍选择。医院外包服务质量安全不仅影响到患者就医体验和医疗环境，也关系到医院运营安全和整体竞争力。因此，新时期公立医院将外包服务纳入内控建设内容范围，有效防范和管控外包服务运营风险，具有十分重要的意义。

公立医院外包服务概述

1.医院外包服务的定义和分类。医院外包服务基本定义就是通过合同或协议等形式，将医院非核心的服务委托给市场上第三方服务公司进行经营，其实质就是一种通过引入外部优秀资源，达到降低成本、提高效率、提高核心竞争力和综合运营效益效果的资源整合方式[1]。根据经营管理模式不同，医院外包服务主要分为由社会化企业承担和由医院自己申办的独立法人性质的企业实体来负责两种方式。社会化企业的融入可最大程度节约成本、提高工作效率，但在人员稳定性、员工归属感、服务质量等方面相对薄弱。医院自己申办的企业具有自主经营、自负盈亏和监督管理等优势，但如经营不利会对医院正常运行产生较大影响[2]。两种模式各有利弊，随着社会市场第三方公司的发展，目前社会化企业来承担医院外包服务模式应用范围最广。根据服务对象不同，医院外包服务可以分为服务患方类和服务医院类。前者指受医院委托为患方提供的服务，直接或间接收取患方费用，如患方餐饮服务、零售商品、陪护服务等。后者指为医院日常运营管理提供的服务，由医院统一支付外包费用，如职工餐饮服务、保洁服务、绿化养护、安保服务、电梯司梯、设备维修维保等[3]。总体而言，医院外包服务主要涉及后勤保障、信息化服务、医辅服务等领域，对应医院不同的主管部门进行监管，见表1。

表1 某公立医院外包服务项目及主管部门

2.医院外包服务的优势和风险。医院将非核心服务外包，一方面可以让患者和职工享受到更精细化、专业化的市场服务，提高服务质量和满意度；另一方面能够有效提升医院的服务管理水平和能力，降低医院运营成本和管理成本，避免医院非专业技术人员过度膨胀造成的人力资源成本上升，优化人员结构，因此被越来越广泛地应用[4]。但随着外包服务的范围规模扩大和外包费用的逐年增加，外包服务在准入管理、人员规范、业务质量、价格收费和成本控制等方面都面临着较大的运营风险和监管压力。如果外包服务质量和效益没有达到预期效果，不仅会给患者就医体验造成不良影响，也会给医院造成经济损失和声誉损失。因此建立健全有效的外包业务内控管理体系，加强对外包服务的事前、事中和事后监督管理和风险控制，对保障医院正常运营和实现以患者为中心的服务理念有重要意义。

公立医院外包服务的风险分析

1.外包服务的事前调研与准入。医院将某项业务外包，意味着从“自管”到“托管”的变化，目前对医院哪些业务可以外包没有一个明确的界定标准。首先医院应充分考虑各个服务项目特点、外包的必要性和风险性，不能将一些与医疗核心业务密切相关的保障业务如配电室、锅炉房、氧气站等外包给第三方公司负责，否则一旦出现问题会给医院正常运营造成严重影响。其次外包服务准入应遵循公开、公平、公正的原则，通过竞争性的方式择优选择合适的承包方。如果外包业务前期市场调研不充分、准入流程不规范，则容易出现第三方公司选择不佳、外包成本价格虚高、不符合成本效益原则等后果。不仅会给医院日常运营造成较大风险隐患，同时也存在医院工作人员以权谋私的廉政风险。

2.外包服务的事中监督与控制。外包合同签订后，第三方公司按照合同约定承担相应的业务服务，医院则失去对该业务的直接经营和管理权。如果医院在外包服务过程中忽视对承包方的日常监督管理，则会产生相关运营风险。如在外包合同服务期内，因第三方公司培训缺乏、设备老化、制度流程欠缺、人员管理不善等原因，导致提供的外包服务质量出现问题，造成医院管理成本增加；或因第三方公司自身经营不善等原因，导致提供的服务根本无法满足医院要求和发展需要，造成该项目外包服务瘫痪，甚至严重影响医院正常运营等[5]。外包合同到期后，如对是否续签合同无法及时达成一致，或在更替交接阶段交接不清，也会对医院运行安全性和稳定性造成不良影响。

3.外包服务的事后考核与评价。医院外包服务一般在一个服务周期或项目结束后进行付款结算。如果医院对外包服务管理只集中在满足日常运营需要，即只注重对外包服务的过程监管，但忽视了建立科学有效的考核评价体系和注重考核评价结果的应用，则会产生服务质量和费用结算、合同续签脱钩的结果。从而导致医院缺少对外包公司合同履约能力的有效监控，合同规范执行和医院利益无法得到有效保障[6]。

对策与建议

1.构建医院外包服务内控管理及责任机制。医院应将外包服务纳入内控建设重要内容，积极防控相关运营和安全风险，实现外包服务的规范化开展[7]。院级层面，应建立统一外包服务监督管理制度，梳理外包服务的内容范围，按照“谁主管、谁负责”的原则，明确各项外包服务的监督管理部门和职责分工。根据《公立医院内部控制管理办法》要求，从准入规范、服务质控、价格监管、人员规范、考核评价、投诉管理等方面，构建外包服务的事前、事中和事后的全过程监督管理体系。科室层面，医院应要求各监管部门根据各自分管的外包服务的特点制定监督管理实施细则，以精细化管理推进外包监管落实落地。责任制构建方面，应落实对外包服务监督管理责任落实的再监督，明确外包服务监管部门未履行监管职责或履行监管职责不力，发生责任事故、给医院造成严重损失或不良影响的，医院有权根据情节和结果追究相应管理责任，从而强化监督管理责任落实，推动形成医院外包服务监督管理严肃内控氛围。见图1。

图1 某公立医院外包服务内控流程

2.明确外包服务的监管部门及职责划分。医院外包服务监督管理涉及主管部门、属地部门、相关职能部门等。主管部门指对外包服务承担主体监管责任的科室，实践中一般为医院职能管理部门，也可以按照“谁使用、谁负责”的原则来确定；属地部门指外包服务主要提供服务场地的科室，直接服务患者的外包服务属地部门一般为临床科室，应履行属地管理责任；相关职能部门指根据工作职责和业务权限，协助主管部门对外包服务执行监督管理的科室，如医院财务运营、合同管理、感染防控和安保消防等相关的职能管理部门。为加强对医院外包服务的监督管理，一般实行主管部门主责，属地部门直接管理，相关职能部门业务监管相结合的管理模式，从而构建多维度的外包服务监督管理体系。主管部门应牵头组织相关职能部门、属地部门定期对负责领域的外包服务进行指导培训和督导检查，并督促问题整改落实。监管过程中发现的涉及多部门管理范围事项等重大问题，应及时向主管院领导汇报，组织召开监督管理协调会，解决问题，消除风险隐患。

3.规范外包服务的准入及合同管理。医院应严格规范外包服务的准入管理，建立外包服务的竞争性选择机制，积极防范运营风险和廉政风险。首先医院应对某类业务外包市场成熟程度、医院以往经营数据、其他医院经验做法等进行综合评估和可行性论证，进行成本核算和分析，根据成本效益原则权衡利弊，确定某项业务是否进行外包。确定外包后，属于采购业务的，应严格按照国家政府采购相关规定或医院内部采购管理制度规定，采用规范的方式和程序选择外包服务公司。不属于采购类业务的，也应通过适当的公开竞争的方式择优选择。医院应通过发布公告或邀请形式，向社会公开征集服务商参与竞争性选择；组建主管部门、需求部门以及相关业务科室联合构成的评审专家团队，通过听取服务商的介绍、询问与项目有关的问题、查阅参选资料等方式，综合考虑推荐成交候选人，并评审过程做好记录，形成第三方公司竞争性选择报告；成交结果经主管部门确认后，按照医院合同管理办法，进行合同的流转、审签，最终签订外包服务合同，完成外包服务公司准入[8]。

4.加强外包服务的过程和人员监管。医院应建立对外包服务的动态过程监督管理机制，重点包括对服务质量、服务价格、合法合规、安全管理和上岗人员等方面的监督管理。质量监管方面，医院应重点关注标准执行、服务态度、产品质量和售后服务等方面的监督管理，保障外包服务公司不断提高管理水平和服务质量，为患者及医院提供优质服务。价格监管方面，医院应重点关注收费标准、收费价格和收费公示等，特别是服务患方的外包服务，要确保明码标价和规范收费、不得收取未予标明的费用和超标准收费等，从而有效保护患方权益。合法经营方面，医院应重点监督外包服务公司合法开展各项服务，杜绝违法违纪行为。安全服务方面，应监督外包服务公司严格按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规和医院安全工作规定提供服务，落实驻地专人责任制，确保安全生产和消防安全。人员监管方面，医院应加强对外包人员上岗资质、工作流程、行为规范等方面的监管，规范服务人员在医院的行为；通过开展各类教育培训、业务指导和人员考核，实现对外包人员的同质化管理。

5.完善外包服务的考核及评价机制。医院应建立对外包服务的定期业务考核评价机制，对外包服务质量和合同履约能力进行持续评估评价[9]。考核标准应尽可能细化和量化，如运营安全、人员规范、服务质量、满意度、投诉处理等内容，便于操作执行。且不同外包服务应制定个性化的考核标准和惩处办法进行综合评价，并将考核结果列入外包服务费用结算及合同续签。医院应与外包服务公司对相关考核评价指标形成共识，并在合同内予以约定，便于后期考核评价时有章可循、有据可依。对于未达标的外包项目，采用扣款、暂缓支付、要求整改等作为惩罚措施，通过构建有效的服务质量监管体系，提升监督检查和考核约束效果，从而维护医院合理利益。