基于倾向指数匹配法的日间手术腹腔镜胆囊切除术实施效果评价

徐桂容XU Gui-rong 陈冬垚CHEN Dong-yao 王霄霖WANG Xiao-lin 林华LIN Hua 刁春雨DIAO Chun-yu柏斗胜BAI Dou-sheng

日间手术是一种患者按计划入院，手术后经过短时观察，于术后24 小时内出院的手术模式，一般住院最长不超过48小时[1]。日间手术作为提质增效的一种创新医疗服务模式，近几年在国家的推动下引起各医疗单位的广泛关注，受到众多肯定并予以推广[2]。国家相继出台了《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306 号）等系列文件，积极推进日间手术的开展。2019 年初，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，将“日间手术占择期手术比例”列为公立医院考核指标之一[3]。本文以患胆囊或胆管良性疾病的患者为样本，基于倾向指数匹配法（propensity score matching， PSM）探讨日间手术模式对此类患者的影响，旨在为深入推进日间手术模式提供科学依据。

对象与方法

1.研究对象。采用回顾性分析方法，收集2019 年7 月1 日至2022 年6 月30 日在该院实施LC 的患者4163 份病案首页数据，将实施日间手术的患者1256 例作为研究组，对照组则是此时期内普通住院的2907 例非日间手术患者。纳入标准：（1）年龄为 11 ～84 周岁；（2）所有患者出院主要诊断均为胆囊或胆管良性疾病；（3）手术方式为腹腔镜胆囊切除术ICD 编码为“51.2300”的患者。排除标准：（1）患者有严重其他系统性疾病的；（2）麻醉方式非全麻的；（3）患者术式非腹腔镜等微创手术的。通过上述排除标准，能够较好控制因患者本人个体差异带来的研究样本之间的不可比。

2.观察指标。在医疗资源消耗方面，以住院总费用代表患者医疗资源消耗，包括综合医疗服务费（由一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费和其他费用组成）、治疗费（由非手术治疗项目费、临床物理治疗费、手术治疗费、麻醉费和手术费组成）、诊断费（包括病理、实验室、影像学和临床诊断项目费）、耗材费（包括检查、治疗和手术一次性医用材料费）、药费（包括西药费、抗菌药物费用、中成药费、草药费）。在医疗效率和质量方面，以患者住院天数、患者切口愈合等级、30 天再入院计划为观测指标。

3.研究方法。为了更好体现对照原则，降低观察性研究的选择性误差，本研究通过基于最近邻匹配算法的PSM来控制LC 患者日间组与非日间组之间的混杂因素[4]。以住院总费用、住院天数等变量为结果变量，以是否为日间手术为处理变量，以年龄、性别、婚姻、患者来源区域、参保情况、入院途径和入院病情为协变量，对两组患者进行匹配。变量赋值情况见表1，卡钳值为0.03，以不放回抽样、综合考虑精确匹配和模糊匹配进行PSM。

表1 模型变量赋值表

采用Excel2019 对数据进行初步整理、SPSS 26 进行PSM 统计与分析。其中计数资料比较采用χ2检验；偏态分布的计量资料用百分位数进行统计描述，两组间差异比较采用非参数Mann-Whitney U检验，以p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.患者基本情况。未匹配之前共纳入4163 例患者，其中日间组1256 例，非日间组2907 例。由表2 可以看出，腹腔镜胆囊切除术患者中约九成患者年龄分布在30周岁以上，分布以46 ～60 岁年龄组的数量最多（40.24%），30 周岁及以下患者的比例最少（8.22%）。在性别上，超过一半的患者为女性（59.64%）。绝大多数的患者有医疗保险，仅约一成患者为全自费（10.04%）。在临床特征上，患者主要通过门诊入院（71.32%），且入院时病情基本都是明确的（99.62%）。

表2 患者基本情况

2. PSM 结果。以日间手术为基准，以初始设定的卡钳值0.03 进行匹配，最终精确匹配34 对，模糊匹配1217 对，共计匹配成功1251 对，日间手术组与非日间手术组均为1251 例，由图1 可看出两组得到较好的匹配。

图1 PSM共同取值范围

由表3 可知，匹配前两组患者除了患者来源区域的构成差异无统计学意义外（p=0.974），其余6 个混杂变量的差异均有统计学意义。匹配后两组的构成除了婚姻、入院途径的差异有统计学意义外，其余4 变量的差异均无统计学意义（p＞0.05），且匹配后两组的入院病情状态都是入院时已有，表明两组患者的混杂因素得到较好的均衡。

表3 匹配前后两组患者构成比较（例）

3.效果评价

3.1 住院费用。因腹腔镜胆囊切除术住院费用呈偏态分布，对匹配后两组1251 对患者的住院费用进行Mann-Whitney U检验，结果如表4 所示。腹腔镜胆囊切除术日间手术组次均费用中位数为12866.95 元，非日间组为14586.43 元，实施日间手术可节省1719.48 元，两组差异有统计学意义（p＜0.001）。对住院费用构成进行分析，除了治疗费和耗材费在两组间差异无统计学意义外；日间手术组综合医疗服务费、诊断费和药品费均低于非日间手术组，且差异有统计学意义（p＜0.001）。

表4 患者住院费用

3.2 医疗效率与质量。日间LC 患者的住院天数中位数为1 天，非日间LC 中位数则为6 天，两组差异有统计学意义（χ2=-42.455，p＜0.001），前者远低于后者，在缩短住院日上具有较大的优势。

切口愈合等级为II/甲的非日间LC 患者有1210 例，日间LC 患者则有1153 例，两组患者之间差异有统计学意义（χ2=24.749，p＜0.001），日间组略低于非日间组。在出院30 天内再住院计划方面，日间LC 组的患者均无此计划，非日间LC 有1 例患者拟出院30 天内再住院，差异无统计学意义（χ2=1.000，p=0.317）。

讨论

1.日间手术实现了患者和医院的双赢。本研究数据结果显示，日间手术腹腔镜胆囊切除术患者较非日间手术人均住院费用减少了1719.48 元，下降11.79%，说明日间手术有较好的降低费用的效果，减少患者的疾病负担。孙泽勇等[5]对四川省某医院的研究，日间和非日间的分组并未遵循随机对照的原则，可能存在选择偏倚，会影响结果的代表性。本研究采用PSM 的特点是可以降低由混杂变量带来的影响，实现对日间组与非日间组进行更合理的比较，数据更为科学、准确。患者的均次住院费用，包括综合医疗服务类、诊断类、药品类费用一定程度上都实现了下降，这与王莹等[6]的研究结论一致。治疗费和耗材费也略有下降，但差异无统计学意义。一方面，我院日间手术实施临床路径化管理，严格控制非必要的检查和用药，有效减少了患者的医疗费用；另一方面，为减少日间手术患者往返医院的次数，我院依托互联网医院开展线上线下同质化麻醉风险评估和知情同意；此外，患者在院时间短，医源性感染发生的机会有效降低，从而相应的治疗支出也会减少，更重要的是带来了间接医疗费用的降低，如陪护成本、交通费、误工费等。

日间手术的进一步推广，需要医保配套政策的大力支持，目前各省份医保报销政策对日间手术的支持力度存在明显差异，影响日间手术深化发展，各地亟需出台相应政策支持日间手术费用报销问题，发挥好医保在日间手术方面的经济杠杆作用，助力推广日间手术模式。本研究的住院费用包括日间手术术前相关检查检验费用可纳入住院费用报销，术后的一些诊疗如换药、拆线、康复等，尚未按住院医保待遇结算。日间手术模式明显降低了患者的经济负担，提高了患者的满意度，对“费用高、住院难、手术迟”等社会医疗问题有积极的作用，取得了医患双赢的局面。

2.基于流程优化的日间手术有效提高医疗服务效率。从本研究结果来看，日间LC 的开展明显缩短了平均住院日，提升了床位等医疗资源利用效率。从相关报道分析看，日间手术使医院在不增加床位的前提下，实现更大的手术流量和医院床位的可用性；日间手术模式下的住院日，比同期同类手术平均下降85.9%[7]。日间手术不是简单地对择期手术的住院时间进行压缩，而是将服务的全流程进行优化。我院围手术期管理中心负责完成日间手术术前检查检验、高血压、糖尿病等多学科提前干预和麻醉风险评估等围手术期管理工作，患者于入院当天进行手术，术后留观若干小时或第二天早晨身体状况正常便可办理出院。由于日间手术短、平、快的特点，一方面需要患者入院前多次往返医院，尤其是新冠疫情常态化防控时期，容易出现大量患者聚集，不利于疫情防控，且影响患者就医体验；另一方面医护工作量大，医患沟通时间难以协调、沟通效果欠佳，健康宣教不到位，存在医疗质量和安全方面隐患。为进一步优化日间手术流程，我院积极探索依托互联网医院推进日间手术线上麻醉风险评估及知情同意无纸化和线上健康宣教信息精准推送，减少患者来医院次数，提高医疗服务效率，保障医疗质量安全，提升患者就医体验。

3.日间手术术后延续护理和康复需进一步建立与完善。由于日间手术高效、快捷的特殊性，切口愈合情况与择期手术相比必然有一定的差距，本研究结果显示日间手术组切口愈合等级II/甲为92.17%，较非日间手术组下降4.55%。日间手术出院后并未完全康复，目前日间手术术后的院外患者护理、康复指导尚存在空白，可借助医联体构建基于社区的日间手术术后康复体系，运用互联网医院平台定期组织社区医生、护士进行专科培训。符合出院标准但尚有专业照护需求的患者，由社区提供出院后的康复指导，做好手术与康复的衔接，使并发症等得到及时有效的处置，从而保障日间手术的医疗质量安全。栾伟等[8]探索日间手术医院-社区联合随访模式，对掌握患者术后情况发挥了积极作用，日间手术围手术期的全流程管理得到保障，提高患者满意度。

本研究仅对一家医院、一类术式的日间组与非日间组患者，从其基本社会学特征和临床特征、医疗费用、疗效作对比分析，且只纳入住院天数作为医疗效率评价指标，存在一定的局限性。下一步应考虑纳入不同地区、不同级别的医院，对多种日间术式进行研究，以期给日间手术的推广发展提出更全面与科学的建议。