肿瘤内科医生与营养药师联合门诊的工作模式实践与效果分析

胡燕HU Yan 李晓峰LI Xiao-feng 王丹丹WANG Dan-dan

近年来，随着肿瘤发病率的不断升高，肿瘤患者的营养问题也日渐突出。国外有研究数据显示30%～85%的恶性肿瘤患者存在营养不良[1]。《中国肿瘤患者营养膳食白皮书（2020—2021）》显示我国恶性肿瘤患者中重度营养不良发生率达到58%[2]。肿瘤患者常伴有机体代谢异常、需求增加、营养摄入不足及营养丢失等问题，使患者处于恶液质状态，不仅影响抗肿瘤治疗的临床决策，还会增加并发症发生率和死亡率，引发不良临床结局[3-4]。因此，建立规范化临床营养治疗路径，合理、有效地提供营养治疗能够有效改善肿瘤患者临床结局[5-6]。然而，尽管大部分肿瘤医护人员都认识到肿瘤患者营养治疗的重要性，但只有极少数依从指南对患者进行营养筛查和评估。随着药学专业的不断发展，越来越多的临床药师深入临床，参与患者的临床诊治工作，保障患者合理用药的同时缓解临床压力，例如用药宣教、药物不良反应、药物之间相互作用等[7-10]。近几年，国内的医院也陆续开设了药学门诊或与临床医生共同开设的联合门诊，目前我院开展了妊娠期用药门诊、疼痛药学门诊、咳喘药学门诊等，得到了患者的认可。考虑到我院肿瘤内科门诊量大，医生精力有限，无法详细为患者进行营养不良风险的筛查和评估、服药事项及服药期间可能发生的不良反应等，为更好地服务于肿瘤患者，我院创新开设了肿瘤内科医生与营养药师联合门诊，旨在为更多联合门诊的开展提供参考，为更多的门诊患者提供药学服务。

联合门诊工作模式

1.服务对象。就诊于我院肿瘤内科门诊的所有患者。尤其关注合并有心血管疾病、糖尿病、血脂异常等慢性疾病且营养状态较差的肿瘤患者。

2.团队构成。由1 名肿瘤内科医生和1 名营养专业临床药师组成。

3.联合门诊服务流程。患者来联合门诊就诊，可根据其是否为初诊患者大致分为两部分。对于初次就诊的患者，其诊疗流程为：（1）初次就诊的患者，临床药师首先跟患者说明联合门诊创建的意义及益处，得到患者同意后，采集患者信息为其建立个人就诊档案。采集的信息包括患者姓名、年龄、身高、体重、联系方式、既往病史、用药史和（或）目前药物治疗方案。（2）营养药师采用营养风险筛查2002（nutritional risk screening-2002，NRS-2002） 进行营养不良风险筛查[11]，评分≥3 分的患者进一步采用患者主观整体评估量表（patient-generated subjective global assessment， PG-SGA）进行全面的营养评估[12]；最终临床药师会根据每位患者的实际情况给出具体营养治疗方案或标明暂时无需营养治疗等字样供医生参考。（3）肿瘤内科医生对患者的病情进行评估，开具检验、检查单、抗肿瘤药物及营养治疗处方等。（4）临床药师结合患者的病情审核医嘱的合理性，若存在特殊情况，医生和药师共同讨论后确定患者最终的治疗方案。（5）临床药师对患者进行用药宣教、饮食教育、运动方式指导，引导患者每日记录饮食情况及体重，适量运动。（6）临床药师对患者进行用药依从性调查及临床药师满意度调查。（7）药师整理患者信息并归档保存。而对于非首次就诊的患者，无需重新采集个人相关信息，直接调取原有档案进行补充，其余流程同初诊患者。联合门诊服务流程见图1。

4.成效评价指标

4.1 营养状况改变情况。联合门诊就诊的肿瘤患者，第一次就诊时临床药师会对其营养状况进行全面的评估并记录，随后每次复诊也会重新评估患者的营养状况并记录。本研究将患者进行第三次复诊时的营养状况与干预前进行对比，主要参考PG-SGA 量表的评分，其中0 ～1 分营养良好，2 ～3 分可疑或轻度营养不良，4 ～8 分中度营养不良，≥9 分重度营养不良。此外，还需结合患者的身高、体重、体质指数及部分检验指标等进行综合的评价。

4.2 用药依从性。分别将第一次用药依从性评估表与药师干预后第5 次复诊后的用药依从性评估表进行比较。采用Morisky 用药依从性量表进行用药依从性的评分，＜6 分为依从性差，6 ～7 分依从性中等，8 分则表示依从性好[13]。

4.3 生存质量评分。推荐美国东部肿瘤协作组（eastern cooperative oncology group， ECOG）认可的体力状况评分标准，简称ECOG 评分法将患者的活动状态分为6 级：其中0 分表示正常活动；1 分表示症状轻，能从事轻体力活动；2 分表示可耐受肿瘤的症状，白天卧床时间不超过50%；3分表示肿瘤症状严重，白天卧床时间等于或超过50%；4 分表示病重，卧床不起；5 分为死亡[14-15]。ECOG 评分越高，表示患者的体力状况越差，生存质量越差。

4.4 药物不良反应。联合门诊抽取的150 名肿瘤患者中，调取所有患者的资料信息，并对存在药物治疗相关不良反应的记录进行归纳，整理。

4.5 临床药师服务满意度评分。患者进行第一次药学服务后，需要填写临床药师服务满意度评分表，9 ～10 分为非常满意，6 ～8 分为满意，3 ～5 分为一般，0 ～2 分为不满意。

5.统计学方法。采用SPSS 22.0 软件。患者用药依从性干预前后对比采用配对卡方检验，p＜0.05 表示差异具有统计学意义。

结果

2021年1月我院开设联合门诊以来，就诊人次逐年升高；截止2023 年1 月份，数据库中已有386 名患者的资料，且大部分患者仍有坚持复诊。本研究纳入2021 年1 月—2022年6 月联合门诊数据库中随机抽取的150 例肿瘤患者进行持续随访，其中女性82 例（54.7%），男性68 例（45.3%），年龄38 ～86 岁。至2022 年6 月底随访结束，共有142 位患者完成了随访，8 位患者失访，随访完成率94.7%。该142例患者所有的就诊记录完整，包括PG-SGA 量表、用药依从性评估表、生存质量评分等。

1.干预前后营养状况改变情况。在142 例患者中，干预前大部分患者营养状态较差，处于重度营养不良或中度营养不良状态。经联合门诊干预后，患者的营养状态得到有效改善，中度营养不良的患者明显减少，轻度营养不良的患者明显增加，具体结果见表1。

表1 联合门诊模式干预对患者营养状态的影响[n（%）]

2.干预前后用药依从性比较。在142 例入组患者中，干预前完全遵照医嘱用药的患者28 例（19.7%）；干预后74例（52.1%）。其中干预前后依从性分级“好”的比例存在统计学差异（p＜0.01）。由此可见，经联合门诊模式干预后，患者的用药依从性有显著提高，具体结果见表2。

表2 联合门诊模式干预对患者用药依从性的影响[n（%）]

3.生存质量改善情况。142 例患者中，通过对比干预前后ECOG 评分，在该模式的干预下，患者的生存质量得到有效的改善，结果见表3。

表3 联合门诊模式干预对患者生存质量的影响 [n（%）]

4.药物相关不良反应。根据患者资料的记录，选取的150 例患者中有87 例患者存在不良反应，大部分患者出现消化道反应（47 例，占54.0%），主要表现为腹泻、恶心、呕吐、腹痛等；部分患者出现循环系统损害（19 例，占21.8%），临床表现为发热。药物治疗相关不良反应的临床表现见表4。

表4 药物相关不良反应（n=150）

5.临床药师满意度评分。142 例随访患者中，96 例（67.6%）表示对药师服务非常满意，34 例（23.9%）表示满意，10 例（7.0%）表示一般，2 例（1.4%）不满意。其中28（19.7%）例患者对临床药师的工作提出改进意见。具体见表5。

表5 联合门诊模式下患者对临床药师的满意度（n=142）

讨论

随着医学的飞速发展，越来越多的医务人员开始重视营养治疗，甚至有专家提出“营养治疗应成为肿瘤一线治疗”的倡议[16]，鼓励更多的医务人员注重患者营养治疗。基于我院门诊化疗的肿瘤患者众多，肿瘤内科医生无法为每位患者进行全面的营养评估，而营养治疗又对肿瘤患者至关重要，因此我院率先开设了肿瘤内科医生与营养药师的联合门诊，旨在更好地为肿瘤患者提供服务。

本研究结果显示，联合门诊开设后，门诊就诊人数逐年上升，在联合门诊模式的干预下，肿瘤患者的营养状况、用药依从性、生存质量等都得到有效改善。临床药师通过开展营养不良风险筛查、营养评估、用药宣教、运动指导等药学服务，得到了患者的认可，使越来越多的患者重新认识了临床药师的工作模式，而非停留在门诊窗口发药。此外，通过临床药师的干预，药物治疗引起的不良反应也得到更多的关注，包括抗肿瘤治疗和营养治疗药物，使患者的用药更加有效、合理。

随着药学专业的发展，临床药师参与临床诊疗工作已成为未来医疗模式发展的趋势[17]，联合门诊模式中，临床药师具体的工作模式、流程、工作职责、工作任务均需要进一步规范，以使联合门诊工作模式健康发展，更好地服务肿瘤放化疗患者。