预住院DR 患者围手术期血糖管理的实践与探讨

陈彬彬CHEN Bin-bin 潘建东PAN Jian-dong 陈敏CHEN Min 陈茹CHEN Ru

糖尿病性视网膜病（diabetic retinopathy， DR）作为糖尿病微血管并发症之一，病情进展到糖尿病性黄斑水肿和/或增生性糖尿病视网膜病变常发生视力丧失[1]，最终往往需要行手术治疗。本院2022 年全年DR 患者住院量达4054 人次，其中眼底外科收治DR 预住院手术患者1965 人。预住院即通过虚拟床位，让患者提早完成手术所需要的相关检查，再依病房床位情况安排其入院手术[2]，实现患者最短24 小时内出入院。但预住院患者术前并未正式纳入病房管理，导致患者由于血糖波动延迟或取消手术[3]，术后影响伤口愈合或诱发感染等情况时有发生[4]，影响患者术后视力恢复[5]。目前国内外各大医院对短期住院手术关注重点大多在改善流程、缩短平均住院日和减少患者费用、提升患者满意度等方面[6-7]，较少关注患者围手术期血糖的管理[8]。为保障医疗安全，提高预住院DR 患者围手术期血糖管理质量，我院对预住院DR 患者血糖管理进行了改进。

资料与方法

1.一般资料。选取2022 年1 月—12 月医院择期手术的预住院DR 患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄18 ～70 岁；（2）患者文化程度小学及以上，患者或照顾者会操作手机发送、接收短信息，会使用微信；（3）最佳矫正视力≥0.1。排除标准：（1）有精神病史、认知障碍及沟通障碍者；（2）心、肝、肾等主要器官严重功能不全；（3）1 型糖尿病者；（4）预约手术到实际入院不足7 天者；（5）因血糖控制不佳外其他原因未完成手术者。采用样本均数比较计算样本量，选取10 例符合纳入与排除标准的预住院DR 患者随机分为两组各5 例进行预试验，以其评价指标中的血糖值为样本量估算指标，按双侧α=0.05，β=0.10，用PASS2021 软件取最大样本量，计算得出n1=n2=51 例，因此确定总样本量为102例，按随机数字表法分为对照组患者、试验组患者各51 例。本研究经医院医学伦理委员会审批（2021-260-K-226），并获得患者知情同意。

对照组患者干预前糖化血红蛋白7.83±1.41%，试验组患者7.93±1.72%，两组患者干预前血糖控制水平比较差异无统计学意义，性别、年龄、糖尿病病程、文化程度、糖尿病用药情况、手术麻醉方式等临床资料差异无统计学意义（p＞0.05），见表1。

表1 患者临床资料比较

2.方法。对照组患者进行常规围手术期健康管理：术前由门诊提供病情评估，对符合预住院手术要求的患者，在门诊接受常规眼科围手术期知识宣教（手术配合、眼部用药指导、饮食指导等）；术后居家自我照护；正式住院当天，护士在床旁对其进行围手术期相关知识指导。试验组患者在对照组患者管理措施基础上进行围手术期血糖管理，具体内容如下：

2.1 成立患者血糖管理小组。由1 名眼科主任医生、1 名内科医生、1 名医疗辅助人员、5 名眼科护士（含1 名糖尿病专科护士）组成。检索查阅知网、万方、维普、Pubmed 等网站的眼科患者围手术期血糖控制相关文献，结合小组讨论与患者（家属）访谈等，对影响围手术期血糖管理的因素进行分析归纳。

2.2 个性化血糖监测指引。依据中国2 型糖尿病防治指南（2020 年版）[9]根据患者糖尿病不同治疗方式，结合患者病情制定个性化血糖监测指引单（纸质+电子版）。指引单在患者门诊预约手术时提供，嘱其按照模板填写相关内容。引导患者或照顾者实名加入指导微信群，与患者保持互动，定时发送血糖监测提醒，同时解答患者提出的问题。

2.3 全程式血糖管理健康教育。制作系列宣教资料用于患者血糖管理指导（包括门诊时、入院前居家期间、在院期间）。内容涵盖围手术期血糖管理的意义、饮食控制、药物管理、血糖监测、急性并发症预防处理等内容。居家期间，因患者视力较弱，以微信发送视频音频有声资料为主，患者入院后每日固定时间循环播放床头语音指导。对围手术期血糖控制不理想的患者，由糖尿病专科护士提供床旁健康指导。

2.4 血糖信息化管理。利用医院围手术期患者管理系统，监管患者血糖控制情况，该系统由医院信息管理系统一键入案，各模块功能如下：（1）基础信息单记录患者糖尿病病程、遵医用药行为、饮食控制等情况，由管理小组的护士，负责对患者进行术前健康评估，建立个人档案。（2）血糖记录表单。关联患者门诊及住院期间血糖化验结果，床旁血糖监测结果（POCT），支持患者自我血糖监测值手动录入，数据可一键切换成7 天、30 天的血糖曲线，根据血糖值高低自动生成不同颜色（红色代表高，绿色正常，黄色代表低）的数值，可显示患者血糖的最高值、平均值，并对异常血糖波动进行统计，以柱状图形式显示血糖正常、异常的次数对比。（3）随访表单。可选择电话或微信作为随访记录，记录与患者随访要点，对患者的异常情况做好备注（如出现血糖异常波动、低血糖症状）。（4）短信提醒。通过短信模版在设定时间发送血糖监测提醒信息至患者手机。（5）其他功能。随访提醒模块里可查询待随访患者名单，预警模块可设置血糖报警阈值，随访记录单可备注预警信息，提醒主刀医生关注患者异常情况。血糖控制效果不佳的患者由内科医生提供指导意见，由糖尿病专科护士增加术前电话、微信访视。术后通过自制的预住院DR 患者自我护理知识评分表对患者的自我护理知识掌握情况进行调查，对于血糖控制效果不佳的患者，进一步加强指导。

3.评价方法。采用下列指标评价血糖管理效果：（1）手术取消率（含本次住院中推迟手术）：患者本次住院因血糖高而取消或推迟计划手术的发生率（术前空腹静脉血糖≥15.0mmol/L）。（2）患者术前一周自我血糖监测频率符合率。（3）围手术期血糖水平：患者术前空腹静脉血糖、完成手术的患者（包括本次住院有过推迟但最后完成手术的患者），住院期间餐后2 小时血糖、术日当天晚餐后2 小时血糖、术后第一天空腹血糖（均为毛细血管血糖）。（4）围手术期血糖异常发生率：以一般成人2 型糖尿病的毛细血管血糖控制目标[10]（空腹血糖4.4 ～7.0mmol/L，非空腹＜10.0 mmol/L）为标准，住院期间有过餐后2 小时血糖高、术日当天晚餐后血糖、术后第一天空腹血糖高的发生率。

4.统计学方法。运用Excel 软件进行双人数据录入，采用SPSS21.0 软件进行统计学分析，计数资料采用频数、构成比描述，进行χ2检验。符合正态分布的计量资料采用描述，进行t检验；不符合正态分布的计量资料采用M（Q1，Q3）描述，进行Mann-Whitney 检验。以p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者干预后的术前静脉血糖值比较。试验组患者术前空腹静脉血糖较对照组患者低，差异有统计学意义（p＜0.05），见表2。

表2 患者术前静脉血糖值（mmol/L，）

表2 患者术前静脉血糖值（mmol/L，）

?

2.两组患者术前一周自我血糖监测频率符合率比较。试验组患者自我血糖监测频率符合率为80.4%（41/51），对照组患者自我血糖监测频率符合率为43.1%（22/51），试验组患者比对照组患者明显更高，差异有统计学意义（χ2值=-3.852，p＜0.01）。

3.两组患者的手术取消率比较。试验组患者手术取消率较对照组患者低，差异有统计学意义（p＜0.05），见表3。对照组患者取消手术2人，推迟手术3 人，试验组患者无手术取消（含推迟）。

表3 患者手术取消率

4.两组患者实际接受手术后的围手术期血糖水平。试验组患者围手术期最高餐后2 小时血糖、术后当天晚餐后2 小时血糖、术后第一天空腹血糖，均较对照组患者低，差异有统计学意义（均p＜0.05），见表4。

表4 患者围手术期血糖值（mmol/L，）

表4 患者围手术期血糖值（mmol/L，）

?

5.两组患者实际接受手术后的围手术期血糖异常发生率的比较。试验组患者干预后出现住院期间餐后血糖高（至少一次餐后2 小时血糖＞10.0mmol/L）、术后第一天空腹血糖高（血糖＞7.0mmol/L）的发生率比对照组患者低（p＜0.05），术日当天晚餐后血糖高（血糖＞10.0mmol/L）的发生率比较差异无统计学意义（p＞0.05），见表5。

表5 患者围手术期血糖异常发生率[n（%）]

讨论

预住院模式因术后住院不超过24 小时，国外也纳入日间手术范畴。因血糖水平影响预住院DR 患者术后治疗效果，要在短时间内确保预住院DR 患者安全接受入院手术并顺利出院，需提高对患者围手术期血糖的管理，必要时调整降糖治疗方案，维持患者血糖在正常范围，才可实施手术[11]。多学科合作模式被看作糖尿病管理最有效的模式，可以弥补单一管理方式存在的不足，给予患者更全面、适合的诊治护理[12]。本研究通过多学科协作，深度解析导致患者围手术期血糖控制不佳的主要因素：发现患者存在预住院期间与医护接触时间少，对自我血糖监测重视不够；患者缺乏科学的围手术期血糖管理观念；缺乏对患者自我血糖监测结果的监督等问题，导致患者临近手术日的术前检查时，才发现部分患者血糖过高，患者完成了术前检查，却仍需推迟手术，待血糖正常后再择期手术，导致患者治疗时间延后并加重其经济负担。为此医院通过个性化血糖监测指引、微信沟通、收集患者围手术期血糖信息等措施，从根本上改善了患者围手术血糖控制问题，取得了显著效果。干预后试验组患者的术前静脉血糖低于对照组患者，手术取消率更低，且提高了患者术前一周自我血糖监测频率。

通过健康指导，使患者对血糖控制认知程度提升，引导患者自我监测血糖情况并动态反馈检测结果，有利于手术的顺利进行，这与Lynne Chepulis[13]、陈静等[14]的研究结果一致。试验组患者干预后，围手术期餐后血糖、术后当天晚餐后血糖、术后第一天空腹血糖值均比对照组患者低，出现围手术期餐后血糖高、术后第一天空腹血糖高的比率也低于对照组患者。

综上所述，协助预住院DR 患者制定适宜的血糖管理方案并监督落实，构建围手术期全程多元化血糖管理模式，可提高DR 患者围手术期血糖管理质量，为改善患者预后、提升手术品质奠定了良好的基础。