视网膜术后卧位时间与影响因素分析

翁妤WENG Yu 洪益荣HONG Yi-rong 夏伟丹XIA Wei-dan 凌碧LING Bi

微创玻璃体手术联合眼内硅油或气体填充术是治疗视网膜脱离和黄斑裂孔等视网膜手术的常用方法[1]。玻璃体腔内注入硅油或气体，利用其表面张力顶压封闭视网膜裂孔，以达到促进视网膜解剖复位及提高视力的目的[2]。术后患者需保持俯卧位、头低位或侧卧位等强迫体位使视网膜裂孔位于最高处，为了达到良好的手术效果，患者需每天采取卧位的时间不少于12 ～18 小时。然而，已有国外的研究报道儿童、一些老年人以及患有颈椎病、冠心病、肥胖和其他合并症的患者很难保持强迫体位[3]。此外，强迫体位还会导致青光眼、内皮失代偿、白内障和晶体移位等眼部并发症[4]以及肌肉酸痛、手部神经损伤和深静脉血栓等全身并发症[5]，大部分患者往往难以长时间保持此特殊体位。近年来的研究结果显示手术后短时间俯卧也可取得较好的手术效果[6-7]，可见，术后早期严格遵从强迫体位显得很重要。因此本研究旨在探讨患者术后24 小时卧位时间的相关因素，为提高患者卧位依从性和治疗效果提供参考依据。

对象与方法

1.纳入与排除标准。纳入标准：（1）诊断为视网膜脱离或黄斑裂孔；（2）需进行微创玻璃体手术；（3）首次视网膜手术治疗；（4）有自主行为能力的成年人。排除标准：（1）合并角膜变性、青光眼等眼病；（2）依从性差及精神异常者；（3）合并严重心肺疾患等不能坚持俯卧位。

2.研究对象。2022 年10 月至2023 年2 月，采用便利抽样法选取浙江省某三级甲等眼科医院符合纳入标准且使用智能头位姿势监测系统的视网膜手术患者作为研究对象，监测手术后24 小时内的卧位时间。该研究经医院伦理委员会批准（编号：2021-164-K-141-01）。本研究选取经文献回顾及预实验中的18 个影响因素进行分析，所需样本量应为自变量的5 ～10 倍，前期预实验测得术后18 小时卧位时间的依从性为80.2%。因此，本研究所需样本量为5×18÷0.802=112 例。

3.研究方法。手术结束回病房后患者24 小时应用俯卧位监测仪，具体要点如下：将监测仪用固定带妥善固定于头部，安置患者俯卧并设置监测仪的卧位，最后将监测仪与智能手机连接以随时监测卧位时间。本研究中共有2 项观察指标，具体如下：（1）患者的正确卧位时间率；（2）不同时间点的卧位时间变化。

研究过程中收集并记录完成监测的患者的一般资料、疾病史和手术资料，其中一般资料包括性别、年龄、眼别、体质指数（BMI）、文化程度；全身情况包括既往疾病史、卧位时不适症状；其他可能影响卧位时间的变量如诊断、眼内填充物类型、卧位方式、疼痛评分等。本研究设定6：00-18：00为白天卧位时间，18：00-6：00（第二天）为夜间卧位时间，6：00-12：00 为上午卧位时间，12：00-18：00 为下午卧位时间，18：00-24：00 为前夜卧位时间24：00-6：00（第二天）为后夜卧位时间。

4.统计学方法。采用EpiData 3.1 软件录入数据后，使用R 软件（4.2.2）进行统计分析。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，偏态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）[M（P25-P75）]表示，不同组间卧位时间比较采用t检验。计量资料符合正态分布的用独立样本t检验，不符合正态分布的用非参数检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。以卧位时间为因变量，其他因素为自变量，采用单因素分析法和多元线性回归模型分析卧位时间的影响因素，并绘制森林图。统计结果以p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1. 患者一般资料。本研究纳入研究对象的年龄20 ～80[60.00（40.00，71.25）]岁，BMI 22.81±2.53，其他相关数据见表1。

表1 112例视网膜术后被迫卧位患者一般资料[n（%）]

2.卧位时间的影响因素分析。24 小时内各时间段的正确卧位时间：白天为565.6±22.8 分钟、夜间为520.3±22.5 分钟、早上为283.1±16.1 分钟、下午为282.5±14.2 分钟、前夜为269.7±12.3 分钟、后夜为250.7±17.0 分钟。以卧位时间为因变量，将单因素分析中p＜0.05 的自变量（年龄≥70 岁、大学文化程度、心血管疾病、痛风、俯卧位、颈部不适、胸闷、四肢麻木和疼痛评分4 ～6）纳入多元线性回归分析，结果显示年龄≥70 岁、俯卧位、颈部不适、胸闷、疼痛评分4 ～6 分是卧位时间的危险因素（均p＜0.05），见表2。卧位时间影响因素见图1。

图1 影响卧位时间的多因素线性回归分析

表2 卧位时间的影响因素分析

讨论

玻璃体切割联合眼内填充术是目前治疗视网膜脱落和黄斑裂孔的标准术式，填充物的使用有助于裂孔闭合，促使视网膜复位，但是患者需保持俯卧位、侧卧位等特殊体位，以产生顶压眼球壁的力量。但是长期处于被迫卧位会给患者生理和心理带来极大的不适感，引起失眠、焦虑、颈椎疼痛症状，甚至增加心脏病和深静脉血栓形成的风险。患者会因为不适感和并发症的出现而难以坚持俯卧位，进而影响治疗效果。本研究测量了112 例玻璃体切割联合眼内填充术后24 小时的俯卧位时间，平均时间为1086.0±37.6 分钟（18.1 小时），其中白天为565.6±22.8分钟（9.4 小时），夜间为520.3±22.5 分钟（8.7 小时），白天比晚上高8.7%；而一天中四个时间段，后夜的卧位时间最短[250.7±17.0 分钟（4.2 小时）]，早上的卧位时间最长[283.1±16.1 分钟（4.7 小时）]；虽然仅有56.3%的患者超过18 小时，但是患者卧位时间超过17.5 小时的患者占83.0%，夜间的卧位时间少于白天的卧位时间的观点与多数学者[8]的观点一致，而本研究量化了卧位时间，发现夜间的平均时间比白天少45 分钟左右，而后夜的平均时间至少比其他时间段少20 分钟。

本研究结果显示，卧位时间与年龄呈负相关关系，年龄越大，卧位时间越短，年龄大于70 岁的患者卧位时间明显降低。老年人因生理机能更差，长期卧位可能导致神经损伤、呼吸困难甚至心脏病和深静脉血栓的危险。本研究还发现是否采取俯卧位姿势与卧位时间有关，俯卧位明显少于非俯卧位的卧位时间。这可能与俯卧位姿势的不舒适性有关，长时间的俯卧位会增加患者的不适感，因此，有学者比较了术后10 天内避免仰卧位和严格俯卧位的效果，在术后并发症、裂孔闭合率和白内障进展方面无差异，认为术后没有必要采取严格的俯卧位。Ye[9]的研究也认为黄斑裂孔小于400μm 时，可以不要求严格的俯卧位。非俯卧位的姿势让患者更加舒适，同时也会增加卧位依从性。虽然没有要求采取严格的俯卧位，目前仅针对特殊类型的视网膜脱离建议取仰卧位姿势[10]，因为这可能会导致晶体移位、青光眼和角膜损伤等[11-12]。因此，在临床上可以应用的体位护理工具包括体位桌专用桌、卧位软枕、体位床等[13-16]，增加患者面部口鼻和床面或桌面之间的空间，达到更佳的透气性和柔软度。同时可适时变换体位以减轻不适，以提高患者舒适度，规避长时间俯卧位引起的头颈部、腰部、四肢等全身肌肉不适。

本研究发现术后疼痛也是影响患者卧位时间的危险因素。视网膜术后初期患者最常见的症状是疼痛，而采取强迫体位的患者中颈部和腰部的疼痛最剧烈，我们的结果也验证了颈部不适是卧位时间的危险因素，疼痛评分4 ～6 分的患者比1 ～3 分的患者减少近1 小时的卧位时间，可见，4 ～6 分中度疼痛患者是未来需要重点干预的对象。鉴于此，我们建议对疼痛敏感、耐受性差的患者以及因牵拉、手术创伤等术中因素诱发的疼痛患者，术后可采取口服止疼药[17]、握减压球分散注意力和音乐疗法等措施，将疼痛程度降至最低。

同时，研究结果还显示胸闷和四肢麻木也是卧位时间的危险因素。潘丹的研究发现术后第一天84%的患者发生了呼吸不畅，而四肢麻木的发生率是逐渐增长的过程，术后第一天仅2%，第三天为44%，而第五天高达72%。而长时间的不适体位对肥胖、老年人和安装心脏支架的患者影响更大[18]。因此，为了提高患者术后卧位的依从性，需要根据患者病情不同症状针对性地采取干预措施，让其更加舒适地度过疾病并提高对疾病治疗的积极性。

本研究最先将俯卧位监测仪应用于视网膜术后卧位时间的研究，通过测量视网膜术后24 小时的卧位时间，在一定程度上反映了患者的卧位依从性，有助于了解视网膜术后患者早期的卧位时间水平，为今后精准量化卧位时间、针对性地干预措施以及改善患者舒适度提供依据。由于本研究为单中心研究设计，且未开展长时间随访工作和患者居家的卧位时间未纳入研究是本研究的不足之处，故建议在今后的研究可从这些方面改进，但前期估计了样本量、纳入多组变量一定程度上弥补了研究设计的不足，而考虑到质量控制和患者术后住院时间短是目前未开展研究的原因。