药师对静脉药物调配中心不合格处方的干预实践与分析

周慧慧ZHOU Hui-hui 段琼DUAN Qiong 梁小龙LIANG Xiao-long 陈方亮CHEN Fang-liang

静脉药物调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是指在符合国际标准并依据药物特性设计的环境下，受过专门培训的药学技术人员严格按照标准操作程序进行静脉药物配置的药学部门[1]。在配置静脉药物前，PIVAS 中的审方药师需要对处方进行审核，拦截不合格处方，以减少用药错误，为临床提供更加安全有效的静脉集中配置服务[2]。2017 年4 月，恩泽医院（以下简称“我院”）PIVAS 正式开业，负责全院细胞毒性药物、全静脉营养液和抗菌药物等静脉药物的配置，日常配置量大，安全性需求高。实践证实PIVAS 中审方药师对提升处方质量，保障患者的用药安全，促进临床合理用药有非常重要的作用[3]。本文对我院2022 年1—12 月PIVAS 中经审方药师干预后的不合格处方进行归纳分类，分析其中主要的不合格处方类型，评价药师干预效果，为提高静脉用药合理性提供依据。

资料与方法

1.一般资料。资料来源于我院2022 年1—12 月所有进入PIVAS 需进行静脉调配的处方，包括门急诊处方和住院用药医嘱。

2.指导原则。依据《医院处方点评管理规范（试行）》《中国药典（2020版）》《临床静脉输注药物使用手册》、药物临床应用指导原则、临床诊疗指南、药品说明书和医药文献等对不合格处方进行归纳分类，并进行分析总结。

3.审方药师资质。本院的审方药师要求为具有药学专业知识，取得药师及以上职称并具有2 年以上调剂相关工作经验，接受过处方审核岗位专业知识培训并考核通过的药师。同时审方药师需按规定完成继续教育培训，每年获得相应学分后，方可继续从事处方审核工作。

4.处方审核流程。审方药师通过我院HIS 系统接收电子待审处方，对处方的合法性、规范性、适宜性三方面依次进行审核，若发现问题则判定该处方不合格，返回医生站由医生修改后再次进入审核流程；若三方面均无问题则判定处方合格，进入调剂流程。见图1。

图1 处方审核流程

4.1 处方合法性评价。处方是否由注册的执业医师或执业助理医师所开具：医师是否取得相应的处方权；医师的签名是否与留样备案相符；特定医师开具某些特别专科用药时，是否符合医院药事管理相关规定。

4.2 处方规范性评价。处方书写的患者一般信息和用药信息是否清晰完整，如有涂改医师是否在涂改处签名并写上日期。

4.3 处方适宜性评价。（1）对于规定皮试的药品，医师是否注明过敏试验及试验结果；（2）处方用药与临床诊断是否相符；（3）药品品种、剂型、规格、给药途径、用法、用量、频次和疗程是否正确或适宜；（4）对需要根据患者的体重、体表面积、年龄、肝肾功能和其它生理信息计算给药量的处方，计算并核对用药量是否正确；（5）患者疾病情况及临床检查的危急值与医嘱用药是否存在潜在风险；（6）是否存在重复给药，尤其是同一患者同时多组、多途径用药时；（7）确认静脉用药混合配伍是否合理、相容、稳定；（8）确认选用溶媒品种及溶媒用量是否适宜；（9）确认静脉用药与包装材料是否适宜；（10）确认静脉用药与调配规范操作是否适宜；（11）是否存在潜在临床意义的药物之间或药物与食物之间的相互作用；（12）是否存在特殊人群用药禁忌，如妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿及儿童、老年人、组织器官功能障碍等；（13）是否存在超说明书用药，若是超说明书用药是否有合理的循证医学依据和本机构说明书用药管理审批备案资料；（14）其他不适宜用药的情况及医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容。若存在与以上任意一项评价标准相违背的情况，则判定该处方为不合格处方。

结果

1.不合格处方类型。2022 年PIVAS 内共接收2538816 张处方，包括门急诊处方、普通医嘱、营养细胞毒和皮试液医嘱。药师干预不合格处方有1114 张，经归纳分析后发现不合格处方主要类型为医嘱提交错误，一共有682条，占61.22%；其次为溶媒的选择不适宜，有239 张，占21.45%。还有给药途径错误（7.90%）、药物浓度不适宜（3.95%）、药物剂量不适宜（3.86%）、配伍禁忌（1.53%）、重复用药（0.09%）。见表1。

表1 不合格处方类型

2.不合格处方发生率。对2022 年1—12月的不合格处方占比进行统计，发现在药师的干预下，不合格处方发生率明显下降。见图2。

讨论

统计发现医嘱提交错误是本院PIVAS 中不合格处方中最主要的错误类型，大量营养细胞毒药物被错误提交到普通医嘱，主要是由于医师在提交医嘱时没有仔细核对，套用模板，对于药物类型认识不够清晰。其次发生较多的是溶媒的选择不适宜，例如青霉素等β-内酰胺类抗生素不宜选用葡萄糖注射液作为溶媒，因葡萄糖溶液的pH 为3.5 ～5.5，而β-内酰胺类抗生素在pH＜4的环境中不稳定，易快速分解，因此应选用0.9%的氯化钠注射液为溶媒。而喹诺酮类抗生素不宜选用氯化钠注射液为溶媒，因喹诺酮类抗生素与氯化钠中的氯离子结合会发生络合反应，生成大分子沉淀，因此应选用5%的葡萄糖注射液作为溶媒。第三是给药途径错误，例如肝素钠注射液不能肌肉注射而应选择皮下或静脉注射，因肌肉组织毛细血管丰富，肝素钠肌肉注射后容易导致血肿的发生。第四是药物浓度不适宜，如亚胺培南/西司他丁应配置为0.5g/100ml 稀释液，否则药物不能完全溶解；盐酸万古霉素应配制成1.0g/200ml 稀释液，且要缓慢滴注。第五是药物剂量不适宜，如奥美拉唑粉针不稳定，配置剂量太大滴注时间过长容易变色，因此应用100ml 氯化钠溶液或葡萄糖溶液稀释，并在30 分钟内完成滴注。第六是配伍禁忌，例如维生素C 与维生素K 不能合用，因维生素C 能使维生素K 发生氧化还原反应而降低疗效；维生素C 与胰岛素也存在配伍禁忌，可使胰岛素失活，导致血糖升高。最后还有一例头孢呋辛重复用药，由于护士提交临时医嘱后又在长期医嘱里再次提交导致。

在审方药师的干预下，PIVAS 中的不合格处方的发生率明显降低，说明药师干预对于不合格处方的控制具有非常重要的作用，有助于保障合理用药。虽然目前我院药师干预已取得一定成效，但想要更进一步预防和控制不合格处方的发生，还需要不断实践与改进。药师应加强和临床的沟通协作，将不合格处方情况反馈给医护人员，提高医护人员对不合格处方的认识，加强合理用药意识[4]；同时信息系统和用药知识库需进一步更新与完善，如此可有效拦截大部分不合格处方，保障用药安全；更重要的是药师在日常工作中需不断学习，掌握前沿用药知识和药物信息[5]，提升自身业务水平和处方审核能力，为临床提供安全可靠的药学服务。