基于工作量的绩效考核对PICU护士工作积极性的影响研究*

□ 倪永永 NI Yong-yong 邹鑫蓓 ZOU Xin-bei 梁亚峰 LIANG Ya-feng

《中国护理事业发展规划纲要》[1]中明确指出要完善与护理服务的质量、数量及技术难度等相关联的绩效考核制度。传统护理管理模式中，护士的工作绩效和薪酬主要是依据于科室的效益，这样的护理管理模式无法有效提高护士的工作积极性，难以体现护士的工作价值[2]。

随着责任制整体护理模式的开展，护理管理者在制定护理绩效薪酬分配方案时，应考虑护士的工作时长、强度、难度和风险系数等因素，探讨公平、公正的二次分配方案。目前，关于以护理工作量为基础的二次护理绩效分配方法，国内仅有少量报道[3-4]，且在急诊、ICU、手术室等特殊科室的相关研究更少[5]。徐艳的研究表明[6]，护理绩效考核可提高护理管理水平，提升护士工作积极性，促进护理服务质量持续提高。我院儿科护理绩效薪酬实施以工作量为基础的绩效分配管理，经实际试用，取得了满意效果。

资料与方法

1.一般资料。我院儿科重症监护室(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)开放床位34张，共有护士34名。年龄22～43岁，平均年龄(27.94±1.32)岁；其中副主任护师1名，主管护师6名，护师17名，护士10名；本科23名，大专11名。2019年1月—6月实施传统的护理绩效分配管理方案，2019年7月—12月，实施以工作量为基础的绩效分配管理方案，期间医护人员没有变动。

2.方法

2.1 垂直管理模式下护理绩效薪酬管理方法。科室护士通过护理部的晋升考核，获得能级评定[7]。护士基础总绩效薪酬分配如下：N0级系数0.9、N1级系数1.0、N2级系数1.05、N3级系数1.1、N4级系数1.15。护理单元薪酬总额＝60%工作量＋30%科室绩效＋10%护理质量；护士个人薪酬＝人均绩效×岗位系数×能级系数×出勤天数＋质量综合绩效。

2.2 以工作量为基础的PICU护理绩效薪酬分配方法。由护士长根据护士的出勤天数、能级系数、岗位职责、护理工作量及嘉奖情况分配绩效津贴。

2.2.1 确定PICU参与工作量统计的护理操作项目，赋予权重系数、确定一级指标、二级指标及三级指标。采用Delphi法组织两轮20名专家咨询，专家根据患儿的危重程度、护理工作耗时、劳动强度、技术难度及风险系数等因素确定护理工作量权重系数。问卷采用电子邮件的方式进行咨询及回收。对咨询结果进行统计分析处理，并根据PICU护士工作需求，对最终汇总的PICU护理操作项目赋予权重系数(表1)。

2.2.2 确定PICU以工作量为基础的护理绩效薪酬分配比例。采用Delphi法组织两轮20名专家咨询，问卷采用电子邮件的方式进行咨询及回收。护理绩效薪酬分为基础绩效、工作量绩效和嘉奖分配三个方面，最终确定分配比例为基础绩效占30%，工作量绩效占60%，嘉奖占10%。

2.2.3 PICU护理工作量统计表的设计与应用。首先，为每位护士建立一个独立的Excel表，设定参与工作量统计的护理操作次数与项目权重系数乘积，汇总当日每名护士的护理工作量分值。由护士自行录入每日单项护理操作的次数。每位护士的Excel表均连接至当月护士工作量汇总表中，该工作量汇总表设定求和公式，自动统计总护理工作量，该汇总表直观地显示所有护士每班工作量分值及全月工作量分值。

3.评价指标

3.1 留取重症女婴尿标本时间及成功率。两组各随机选取100例，比较实施以工作量为基础的PICU护理绩效薪酬分配前后，留取重症女婴尿标本时间及成功率。留取重症女婴尿标本成功率=留取重症女婴尿标本成功例数/留取重症女婴尿标本总例数×100%。

3.2 护理质量评分。根据医院护理部《护理质量评价标准》，对实施前后护理工作质量进行评分。护理质量评价标准包括：护患沟通维度(3个条目)、礼仪服务维度(3个条目)、基础护理维度(7个条目)、专科护理维度(7个条目)、护理安全维度(2个条目)和护理管理维度(3个条目)，共6个维度，25个条目。每个条目采用5级计分法，计0～4分，得分范围为0～100分。总分越高表明护理质量越高。

表 1 PICU参与工作量统计的护理操作项目

3.3 不同能级护士工作满意度。采用护士工作满意度量表[8]进行调查，该量表包括9个维度，共56个条目，分别为个人及专业发展机会(8个条目)、被认可与表扬(6个条目)、成就感(6个条目)、工资与补贴(7个条目)、排班安排与工作条件(8个条目)、职业本身特点(5个条目)、管理与医院政策(7个条目)、人际间关系(5个条目)、家庭与工作间平衡(4个条目)。问卷采用Likter5级计分法，分为“非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意”，分别计1～5分，总得分范围为56～280分，＞168分为满意。得分越高说明其工作满意度越高。泰国清迈大学的5名护理及管理专家制定了英文版问卷的内容效度，中文版问卷由中国医科大学的3名护理专家汉化，量表信度Cronbach´sɑ0.980。对实施前后护士对工作满意度进行评价，其中护士工作满意度调查实施按能级分层调查，将护士按能级分为高、中、低三个能级，N4能级工作年限8年以上；N2～N3能级工作年限为3～8年；N0～N1能级工作年限少于3年。最终统计问卷34份。

4.统计学方法。应用SPSS19.0软件进行统计分析，护士工作量分值统计应用Excel双人录入，计数资料用率和百分数表示，采用χ2检验。计量资料用(±s)表示，组间比较采用t检验，组内比较使用配对t检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.实施前后，留取重症女婴尿标本时间及成功率比较。实施后，当班护士为重症女婴尿标本留取成功率明显提高，留取成功时间平均缩短了(9.46±9.85)小时，差异有统计学意义(p＜0.05)。详见表2。

表2 留取重症女婴尿标本时间及留取成功率

2.实施前后，护理质量得分比较。实施后6个月，护理质量得分比实施前6个月明显提高，平均提高(5.33±1.86)分，差异有统计学意义(p＜0.05)。详见表3。

表3 护理质量得分(分，±s)

表3 护理质量得分(分，±s)

类别 实施前(n=34) 实施后(n=34) t p护理质量评价 92.17±1.47 97.50±0.84 7.02 ＜0.05

3.实施前后，不同能级护士工作满意度比较。实施后，不同能级护士对护理工作满意度均有提高，差异有统计学意义(p＜0.05)。其中N4能级护士的护理工作满意度得分提高(17.33±23.66)分，N2～N3能级护士的护理工作满意度得分提高(47.40±16.51)分，N0～N1能级护士的护理工作满意度得分提高(58.11±12.41)分，N0～N1能级护士提高的幅度最大，N2～N3能级护士次之。详见表4。

表 4 不同能级护士工作满意度得分(分，±s)

表 4 不同能级护士工作满意度得分(分，±s)

能级 实施前(n=34) 实施后(n=34) t p N4 195.13±23.70 218.50±12.31 2.87 ＜0.05 N2～N3 191.97±14.40 239.37±10.13 16.99 ＜0.05 N0～N1 187.56±9.88 245.67±5.63 14.04 ＜0.05

4.实施前后，护士工作满意度及各维度得分比较。实施后，护士整体工作满意度有所提高，仅排班安排与工作条件及管理与医院政策两个维度比较差异无统计学意义(p＞0.05)。其中，工资与补贴维度提高最多，个人及专业发展机会、家庭与工作间平衡维度提高较少。见表5。

表5 护士工作满意度得分(分，±s)

表5 护士工作满意度得分(分，±s)

类别 实施前(n=34)实施后(n=34) t p个人及专业发展机会 28.0±4.5 30.9±4.3 3.57 0.023被认可与表扬 22.3±1.5 26.4±1.6 18.37＜0.001成就感 16.8±2.7 26.3±1.3 24.14＜0.001工资与补贴 14.8±2.9 29.2±2.9 22.71＜0.001排班安排与工作条件 36.4±6.7 37.0±5.4 0.09 0.082职业本身特点 14.4±2.3 21.0±1.4 17.50＜0.001管理与医院政策 27.8±4.4 28.7±3.4 1.26 0.063人际间关系 15.6±1.6 21.5±1.7 19.13＜0.001家庭与工作间平衡 14.9±2.7 16.4±2.5 2.80 0.037工作满意度(分) 191.0±11.3 237.4±10.5 36.24＜0.001

讨论

1.护士工作效率比较。本研究对实施前后留取重症女婴尿标本时间及留取成功率进行了比较，因女婴生理解剖特点、病情危重、留取尿标本用具不合适、尿标本需要量较多而患儿一次尿量少等因素，自开具尿标本检查医嘱到当班护士下班前留取成功率仅为48%，每例患儿尿标本平均留取成功时间13.71±7.89小时，留取不及时会延误医生的诊治，反复留取增加患儿不适的时间。在实施以工作量为基础的PICU护理绩效薪酬分配中，将留取重症女婴尿标本权重系数提高，相当于一次导尿的分值。实施后，护士工作效率得到明显提升，当班护士留取重症女婴尿标本成功率达到89%，每例患儿尿标本平均留取成功时间4.25±3.61小时。护士对留取重症女婴尿标本工作给予充分的重视，在女婴吃奶后、使用利尿剂后等关键时间点加强护理观察，使留取女婴尿标本成功时间平均缩短了9.46±9.85小时。此外，在护理管理中，管理者可根据实际情况及工作重点等，修改或增加护理操作项目及权重系数。例如，大部分护士对高难度、高风险系数的护理工作会给予高度重视，而可能出现对技术难度低、劳动强度小、权重系数分值低的护理操作项目重视程度低的情况。管理者可根据医院工作重点、对护士重视程度低的项目加强管理，增加权重系数及分值。通过护士对留取重症女婴尿标本情况分析，说明实施以工作量为基础的护理绩效薪酬分配管理可提高护士的工作效率。

2.护理管理质量比较。因将患儿危重程度进行了分级，并赋予不同的权重系数，护理高危患儿的护理工作量分值高。但护士在承担护理风险的同时，也要保证护理质量，严格按照医院护理质量要求，做好晨晚间护理、专科护理、护理记录等工作。医院《护理质量评价标准》满分为100分，实施前，护理质量得分92.17±1.47分，实施后，提高到97.50±0.84分，平均上升了5.33±1.86分。

3.不同能级护士工作满意度比较。本研究中，不同能级护士对护理工作满意度整体得到了提高。N0～N1能级护士工作满意度得分提高较多，N4能级护士提高较少。在科室层面的绩效奖金二次分配中，实施“护士绩效=每日平均绩效×出勤天数×能级系数+奖惩”的分配方式。实施单纯按能级、出勤天数进行奖金分配，虽然一定程度上克服了“大锅饭”的分配方式，但并未充分体现“按劳分配、多劳多得”的分配原则，使大家认为只要达到一定资历，收入自然提高，导致工作积极性不高。而PICU作为儿童危重患救治的特殊单元，从特征上来说，具有危重患儿集中、病情变化快、处置量大、突发事件多、护理工作强度大、先进医疗仪器多、技术含量高等特点。因此，对PICU护士的工作能力和综合素质有较高的要求。由于护理工作的高难度和高风险使护士承受着脑力、体力和心理上的较大压力，常会出现工作倦怠和工作效率下降情况。护理管理者以调动整体护士的工作积极性为目的，在现有的责任制整体护理模式下，以计算实际工作量为切入点，综合考虑护理工时、技术难度、劳动强度、风险系数等因素，探讨与之配套的公平、公正的护士绩效薪酬二次分配方案，使N4能级护士工作积极性也被调动，使护士的工作态度和护理质量得到提高，在临床护理管理工作中具有重要的意义和影响。

4.护士工作满意度得分比较。在护士工作满意度调查中，实施以工作量为基础的PICU护理绩效薪酬分配前后，仅排班安排与工作条件、管理与医院政策两个维度比较差异无统计学意义，说明实施该薪酬分配对这两方面影响不大。排班安排与工作条件、管理与医院政策两个维度得分处于总分的中上等水平，尚有很大的改善空间。护理管理者可从这两个维度进行改进，提升护士工作满意度。实施后，满意度得分为237.4±10.5分，高于实施前的191.6±11.3分。实施以工作量为基础的护理绩效薪酬分配后，医生对护士工作的积极性、工作态度的变化予以充分的肯定，护士职业倦怠感减少，使医护之间、护护之间的人际关系、患儿家属对护理工作满意度及与护士的关系均明显改善；实施后，PICU主任、主治医师、科室护士长及患儿家属在查房、晨会、行政查岗时，对护士的工作积极性予以肯定，提高了护士的积极性。

5.注重对护士的人文关怀。在实施以工作量为基础的护理绩效薪酬分配管理中，护理管理者不仅要注重量化管理，更要注重人文关怀，可根据护士的需求，对护理管理的难点问题进行权重系数的调整，从而达到提升护理质量的目的。医院护理部分配方案与奖金和工作量不挂钩，护士出现相互推诿，不愿意护理高危重症患儿，不愿意做基础护理工作，能级高的护士摆资格，能级低的护士工作积极性不高等情况。以工作量为基础的护理绩效薪酬分配方案实施后，护士明显提高了对绩效薪酬分配的满意度，有利于临床优质护理的开展，促进医护沟通与合作，使PICU具有良好的工作氛围，护士工作积极性得到大幅度提高。同时，对怀孕、哺乳期等特殊情况的护士安排更加适合的护理工作，体现了医院对护士的人文关怀。

6.实施量化护理绩效薪酬分配管理。我国医改政策提出，建立“将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬”的分配制度是现今护理管理者的主要研究方向，以达到推动并实现护士工作效率及质量先行的绩效分配管理目标。护士满意度-护士队伍的稳定性-为患者提供的服务质量-患者满意度是一个循环链，相互影响。对护理绩效薪酬实施二次分配管理，可以调动护士的工作积极性，提高优质护理服务质量，是有效的定量管理方法，值得在临床中推广应用。