SPOC结合超声模拟教学工作坊的住院医师培养模式探讨

□ 刘阳 LIU Yang 吴春艳 WU Chun-yan 陈双喜 CHEN Shuang-xi 陈伟男 CHEN Wei-nan 彭成忠 PENG Cheng-zhong 范小明 FAN Xiao-ming

Resident standardized training plays an important role in training qualified ultrasound clinicians. This study took the Department of Ultrasound Medicine of Zhejiang Provincial People's Hospital as an example to introduce the training and management method of Small Private Online Course (SPOC) combined with ultrasound simulation workshop for the ultrasound residents. SPOC before the workshop strengthened the theoretical foundation, while ultrasound simulation workshop focused on clinical thinking, deliberate practice and feedback. The combined model could improve the clinical practice competence of the residents.

住院医师规范化培训是以胜任力为导向的毕业后医学教育。2020年9月国务院办公厅下发的《关于加快医学教育创新发展的指导意见》(国办发〔2020〕34号)中明确指出深化住院医师培训，夯实住院医师理论基础，强化临床思维、临床实践能力培养。超声在疾病的诊断、治疗和术中监测等方面发挥着越来越重要的作用。然而，超声医师的手法依赖性使该项技术明显受限。弥补其缺陷除了标准化的图像采集及诊断过程外，强化训练成为一种被广泛接受的方法。美国超声心动图学会建议住院医师在带教医师指导下需分别完成规定数量的检查方能独自上机操作，做出超声诊断[1-2]。目前，超声住院医师临床技能培训主要通过师徒带教模式[3]，住院医师通过观察带教老师的诊疗过程，模仿、重复训练进行培训。在临床实践教学中，以患者充当医学教育的教材，带教老师既要帮助学生复习课本上的基础知识，又要花费较长时间去完成学生知识的积累与技能的提高，这种教学方式弊端已经明显暴露[4]。因此，用虚拟现实技术创设模拟患者超声检查场景，进行住院医师基本技能教学的需求越来越大。为了解决超声医学专业住院医师目前技能培训模式的不足，我科在教学工作中，采用SPOC结合工作坊的超声模拟教学模式对住院医师进行规范化培训，并对该教学方法进行了探讨。

SPOC(Small Private Online Course)即小规模私人在线课程，由加州大学伯克利分校最先采用[5]。Small是指住院医师规模一般在几十人；Private是指对住院医师设置限制性准入条件，必须完成相应的基础课程才可以参加培训。SPOC的优势主要表现在促进教学改革，提高课堂教学质量；让教师成为真正的课程掌控者。SPOC虽然在一些专业达到了较好的学习效果，但是由于超声医学教育的特殊性，目前SPOC在促进超声学习上还存在一些不足：如无法为住院医师提供真实性操作体验；师生交互性弱，实践性较差等，目前SPOC下超声医学学习模式仍然面临困境。

超声模拟教学工作坊(Workshop)是以模拟患者超声检查场景为导向，在带教老师引导下的住院医师小组学习模式。超声模拟教学系统根据超声医学临床教学实际，设计出急诊FAST、胸腔、腹腔、妇产科超声等各种疾病教学模块。住院医师使用超声模拟教学系统进行刻意训练，通过反复练习掌握超声扫查的技能[5]。超声模拟教学系统能够在不影响患者病情及情感的前提下，为住院医师提供针对不同部位的分层分级超声模拟训练。超声模拟教学突破传统教学方式，将超声技术操作转移到模拟课堂中，运用超声仿真模拟教学模型完成基本操作切面及典型病例的培训与考核。多次的重复练习可形成在某一特定领域的认知和精神运动技能的稳定表现，再辅助以严格的技能评价，向住院医师提供详细的反馈，最后促进技能的提高[6-7]。

基于SPOC结合超声模拟教学工作坊的教学模式是通过SPOC平台以不限时空地将理论知识发布、完成知识讨论、学习成果分享等；在超声模拟教学工作坊模式下，以前期SPOC理论学习为基础，以模拟患者超声检查场景为导向，在带教老师引导下分组合作学习，在超声模拟教学系统上完成基本技能训练、临床实践能力的初步培养方案，从而真正促进超声医学教育教学方式的改革，促使超声住院医师快速成长[8]。

SPOC模式对住院医师基础能力进行考察，带教老师较容易对学生的学习状况进行监管；也方便带教老师掌握住院医师的学习情况及学习效果。在线教学依托已有的教学平台进行，国内各种学习平台上的优秀超声医学课程资源都可以为学生的学习提供优质的教学视频，让带教老师转变为学习指导者、督促者。

课前在线学习

带教老师筛选超声医学信息资源，在教学平台上，发布学习目标、课前测试；同时利用钉钉等工具与学生保持互动，以收集住院医师反馈的问题、监管住院医师的学习状态。住院医师端要登陆学习平台，明确学习任务；在学习时间、地点自由安排的前提下，在线完成知识点学习、课前预习及基础知识测试等任务；学习中的疑问可及时向带教老师反馈，也可以通过组成小组开展协作式学习来解决。

课堂教学

1.超声模拟教学工作坊学习。首先，带教老师就课前学习中住院医师反馈的问题及基础测试中的暴露的问题，引导学生开展互动讨论、培养其解决问题的能力，并挑选代表性的问题详细解答。然后按照5人一组的分组，现场指导学生进行操作，尤其是超声仪器操作、超声检查方法及流程、超声诊断等；学生可针对相关问题提出自己的问题，在独立思考和主动参与中掌握超声基础知识，并进行实践技能操作，充当课堂主导角色。带教老师通过超声模拟教学系统内的专业经典病例给学生示范对疾病临床思维、诊断与鉴别诊断的整个过程，包括三维展示解剖部位、毗邻关系、回声强弱、诊断与鉴别诊断以及针对性操作的手法、标准化流程；指导学生运用课前所学的知识进行分析，即要求学生综合运用多种解剖、生理、病理、诊断学及超声医学知识做分析，并撰写实验报告；鼓励小组成员协作学习。最后，通过学生互评及带教老师对学生评价的方式检验课中学习效果，帮助学生发现和解决学习中的问题，达到学习的最佳效果。

2.超声模拟训练

(1)检查前准备训练：首先培养住院医师核对患者一般信息，包括姓名、性别、年龄、超声号及检查部位的意识；根据模拟训练内容询问患者是否做好了检查相关准备，如是否空腹、膀胱是否充盈，经阴道超声检查应了解患者婚育史等。再次询问简要病史及其他辅助检查结果；最后根据检查项目摆好模拟人的体位、充分暴露检查部位。同组学员可以配合训练，回答以上问题，对遗漏部分进行提醒，通过实时反馈既可以保证训练项目的完整性，又能达到共同学习的目的，反复练习后形成一个固定流程，以减少上机后发生不必要的差错。

(2)仪器操作训练：根据课程进度，模拟训练要求选择探头类型、确认探头指示点，在模拟人检查过程中调节仪器，如选择适当的深度使图像处于最佳状态；焦点放置位置应在感兴趣区或其下方。使用CDFI检查时，应注意指导住院医师调节多普勒频率及入射角度。通过刻意练习使培训学员能够在短时间内熟悉超声仪器的操作，在对不同条件患者进行检查时通过调节仪器的设置获得良好的超声图像质量[8]。

(3)人文关怀训练：人文关怀培训要求学员操作过程中动作轻柔；注意保护患者的隐私，如模拟妇科检查时应给患者创造一个相对私密的检查环境，在进行有创伤性操作时应安抚患者情绪。操作完毕后为模拟人整理衣服，递上纸巾为模拟人擦拭耦合剂等。

(4)标准切面、规范化测量训练：模拟操作训练系统设置了脏器的标准切面，学员应用模拟人进行操作训练时，可开启双幅显示模式，显示屏右侧显示的是解剖部位实体图，显示屏左侧显示的是超声切面图。学员可以根据实体解剖图的变换来纠正探头放置的位置。到达正确放置位置后探头角度偏转不正确也无法出现标准切面。通过模拟人技能操作训练系统中标准化切面的反复练习，学员能更好地理解解剖空间结构及毗邻关系，快速掌握各个脏器的超声扫查方法和各脏器的正常超声图像。

(5)人体工程力学：通过调节超声模拟仪器显示屏、检查床和座椅的高度与角度，使住院医师处于舒适的检查环境中，并监测相应指标，以最大限度的减少住院医师的职业损伤。

3.课后个性化教学。带教教师课后给出与本次教学相关的病例，住院医师以小组为单位，通过收集相关信息，完成学习报告，然后以画图、文字等多种形式在学习平台上展示。由于知识传授在课前完成，课堂用于教学互动及超声模拟实践操作，部分住院医师可能产生不适应感，导致学习效果不理想。根据教学平台数据及教学评价结果，对课前在线自主学习、课中互动教学的模式不太适应的学生，以传统教学模式进行补充教学，对课前超声基础欠缺的住院医师就教学知识点进行逐个梳理，对课中知识内化有困难的学生则直面问题，共同交流、探讨，并一起完成实践操作；对于课后不能自觉主动完成复习任务的学生，采取适当的监管及奖惩措施。

4.教学评价体系设计。为客观地反映住院医师的学习效果，促进课堂有效教学，巩固住院医师所学知识，提高他们参与学习活动的主动性和积极性，本研究设计了科学的教学评价体系。SPOC平台可以管理每个学生的学习行为如点击次数、交流发言、在线时间等，使带教老师能够准确地获得住院医师的行为数据，发现住院医师学习中的兴趣点、难点，以及时调整授课的内容和方式。SPOC平台配合云计算对住院医师的行为规律进行数据评估，发现个别学生的学习特点、个性化需求，方便教师给予有针对性的建议。本研究采用以教师评价为主，以学生自评为辅的多元评价方法。教师评价以形成性评价+总结性评价综合评价，形成性评价主要是教师根据SPOC平台统计的住院医师在线学习时间、讨论参与率、作业质量等信息，并结合课堂出勤、课堂讨论的参与度、课后作业的参与度等因素开展；总结性评价主要以操作技能考核的形式进行。学生自评是住院医师自己对其在整个学习期间学习成效的评价。带教老师根据住院医师的实际情况，灵活配置分数比例，最终得到科学的评价结果。

SPOC结合工作坊的超声模拟教学模式突破了时空局限[9-10]，在疫情期间也可以正常开展理论学习，而超声模拟教学工作坊通过超声模拟操作训练系统能够提供标准化的病例，通过反馈、刻意练习、课程调整、效果评估、模拟仿真来加深学员对相关知识及操作手法的掌握。这种训练模式能降低初学者在真实患者操作过程中的时间紧迫感和患者个体因素差异导致检查失败的挫败感，提高了学员主动学习的积极性。通过模拟人训练再过渡到真实患者，能提升学员在确定解剖结构方面的能力及对各种疾病的诊断信心，帮助学员绕过易出错的早期学习阶段，改变学习曲线，缩短学员上机前学习时间，并在技能考试结果中表现优秀[11-12]。

总之，SPOC结合工作坊的超声模拟教学模式作为一种新的教学模式，是对传统超声教学模式的有利补充，通过对该教学模式的探索，希望做到超声基地住院医师技能培训的系统化、规范化，从而达到培训的同质化。