运用DRG评估乳腺恶性肿瘤相关疾病医院感染所致经济负担

□ 王亚 WANG Ya 徐邓勇 XU Deng-yong 阮燕萍 RUAN Yan-ping

医院感染关系到患者安全和医疗质量安全，一旦发生将给患者及医院带来不同程度的损失，如加重患者的基础疾病、增加经济负担、延长住院时间等[1]。DRG(diagnosisrelated group，DRG)译为疾病诊断相关分组，是一种病例组合方法，综合考虑了患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等诸多因素的影响，把患者纳入不同的诊断相关分组，每一组都有较高的同质性和相近的卫生资源消耗[2]。

DRG能有效结合疾病种类及其严重性与复杂性对病例进行分组，在各DRG组内比较发生医院感染病例组(院感组)和未发生医院感染病例组(无院感组)，从而更加科学地分析说明医院感染所造成的疾病负担。考虑到疾病严重性、样本量与医院感染发生情况，本研究选择某三甲肿瘤专科医院乳腺恶性肿瘤为主要疾病诊断，运用DRG分组，量化乳腺恶性肿瘤相关疾病中由医院感染造成的直接费用损失，评估不同DRG分组中医院感染所造成的经济负担。

资料与方法

1.研究方法。回顾性整理分析2019—2020年某肿瘤专科医院乳腺恶性肿瘤疾病相关出院病例的DRG分组情况以及各组内医院感染情况，比较各DRG分组内院感组与无院感组之间总费用、住院情况及各项费用的差异。

2.数据来源。DRG分组信息来自浙江省医院质量管理与绩效评价平台。医院感染病例信息来自该院杏林医院感染监测系统。各项费用由医院内收费系统获得。

3.医院感染诊断标准。医院感染诊断标准参照我国卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》。该肿瘤专科医院全院病例监测采取由临床医生报告医院感染病例的被动监测与医院感染专职人员利用杏林院感系统主动监测相结合的方法。所有上报和主动发现的医院感染病例均由2名以上院感专职人员判定后确认。

4.纳入及排除标准。纳入标准：2019年1月1日至2020年12月31日某肿瘤专科医院所有入组浙江省医院质量管理与绩效评价平台的出院病例。排除标准：(1)住院时间≤2天或＞60天的出院病例；(2)无医院感染病例的DRG组；(3)＜60例病例的DRG组。

5.费用计算。通过医院内收费系统获得每例患者住院费用。根据收费类目将费用具体分为总费用、自费费用、综合医疗服务类(一般医疗服务费用、一般治疗费用)、诊断类(病理诊断费、实验室诊断费、影像诊断费、临床诊断费)、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血液制品类、耗材类(检查用材料费、治疗用材料费、手术用材料费)、其他类。

6.统计方法。正态分布的连续性变量间比较用t检验，非正态分布的连续性变量间比较用校正t检验。本研究数据整理、统计与分析采用SPSS16.0软件完成，p＜0.05认为差异具有统计学意义。

结果

1.纳入病例总体情况。2019—2020年共有乳腺恶性肿瘤疾病相关出院病例40019例，根据排除标准，共纳入出院病例7881例，其中无院感组7734例，院感组147例。在不进行DRG分组的情况下，院感组和无院感组在总费用、自费费用、平均住院日以及各项费用间的差别见表1。院感组在总费用、自费费用均比无院感组高，且有统计学意义(p＜0.001)。平均住院日院感组比无院感组多9.98天(t=11.049，p＜0.001)。具体费用项目上，大部分项目院感组与无院感组存在差异。

表1 2019—2020年乳腺恶性肿瘤相关疾病出院病例费用(元)

2.各DRG组内院感组和无院感组总费用、住院日比较。7881例病例共被纳入到11个DRG组别内，具体见表2。

表2 乳腺恶性肿瘤相关病例DRG分组

各DRG组内院感组与无院感组在总费用、平均住院日的差异见表3。在7个DRG组内，院感病例比非院感病例所用总费用高，且差异有统计学意义(p＜0.05)。除RM12Z组外，其他各DRG组院感病例的住院天数均比非院感病例的住院天数多，且差异有统计学意义(p＜0.05)。

表3 DRG组内院感组与无院感组总费用及住院天数

3.DRG组内院感组和无院感组各项具体费用的差异。各DRG组内院感组和无院感组各项费用的差异有无统计学意义见汇总表4（有统计学意义打“√”，无统计学意义打“×”）。其中大多数DRG组内院感组与无院感组间在医疗服务类项目及西药类项目收费上差异有统计学意义，而在治疗类和血液制品类收费项目上各组内差异均无统计学意义。

表4 DRG组内院感组和无院感组费用差异

HM02B、JS01Z、RM14Z、RM16B、JM01B组内，院感组与无院感组间有5项以上收费差异有统计学意义(p＜0.05)。

讨论

近年来，国内越来越多的医院管理人员开展了基于疾病诊断相关分组(DRG)的医疗服务评价研究[3-4]，但DRG与医院感染相关的研究方向尚未得到充分关注。随着DRG组有关研究的日益成熟，DRG付费改革试点工作的稳步开展，DRG付费的时代终将会到来[5-6]。在DRG付费已是大势所趋的形式下，管理者制定出合理的收费标准迫在眉睫。

国内其他研究表明，我国不同地区每例医院感染所致直接经济损失为9725.42～18909.59元[7-8]，每年因发生医院感染而造成的直接经济损失已超过100亿元。国外研究报道每发生1例医院感染，将会导致2132～15018美元的经济损失[9]。本研究结果显示每发生一例医院感染，将会导致19900元的额外总费用支出，以及6907元的自费费用支出。国内外研究多以配对研究为主，控制主要混杂因素，比较院感组和无院感组所致的直接医疗费用多少[10-14]。Yu Lv 等学者利用倾向得分匹配的方法识别并控制混杂因素，评估国内一家大型三甲综合医院由于医院感染带来的额外经济损失[15]。本研究采用的DRG的分组依据包含了病例的主要疾病类别，诊疗操作方式，严重复杂程度等基本信息，在此基础上充分结合了临床专家咨询及数据测算等结果，最终保证了这一分组的科学合理性[16]。DRG能有效结合疾病种类及其严重性与复杂性将病例进行分组，从而更加科学地分析说明医院感染所造成的疾病负担程度。

基于DRG乳腺恶性肿瘤相关疾病各组别中，每发生一例医院感染，将导致0.4～5万元不等的额外费用支出。从研究结果可以看出，若发生院内感染，除了增加患者的经济负担，在DRG付费模式下，一部分数目不小的费用就会转由医院承担，这必然会增加医疗机构的负担，阻碍付费改革的进程。

本研究表明，基于DRG乳腺恶性肿瘤相关疾病各组别中，每发生一例医院感染，将导致5～22天住院日的延长，平均延长住院日10天。大部分DRG组内发生医院感染必将会导致费用的增加、住院日的延长，且费用的增加尤其体现在综合医疗服务类、药品类(中药类、西药类)费用的增加。因此，在进行我国公立医院DRG成本核算的相关研究中，若评估各DRG分组内发生医院感染而产生的不可避免的相关医疗费用，则能为政策制定提供建议依据。另外，医院感染相关医疗费用的研究，能够引起医疗机构管理人员的足够重视，在DRG付费时代做好医院感染防控工作，能有效避免不必要的经济损失，帮助公立医院科学控制医疗服务成本，对提高医疗机构的医疗质量及精细化运营效率有更深的意义。

国外关于在DRG付费模式下，医院感染所致的费用未能够得到补偿的研究也较多，研究表明除了将编码向上编码到具有并发症的DRG组之外，是否医院感染并不影响DRG组的分配[17]。已有研究表明即使这些医院感染病例因并发症转入更高的DRG分组，医院得到的补偿额度相对于医院感染所致的经济损失也很小，大部分都是由医院自己承担，医院效益必定会受到影响[18]。因此，在DRG付费模式下，由医院感染带来的额外经济负担应该得到特别重视，应由医保部门覆盖的部分在要求被覆盖的同时，医疗机构还要减少可避免的医院感染以控制医疗机构成本。本研究只局限于乳腺恶性肿瘤相关疾病病例的回顾性分析，且为肿瘤专科医院病例，样本可能存在偏倚，今后研究应扩大疾病种类以及医疗机构种类，更全面更具体地给予数据支持。