互联网护理在出院肿瘤患者居家PICC导管维护中的应用研究

□ 洪颜 HONG Yan 徐勤容 XU Qin-rong 叶玲荣 YE Ling-rong 叶晓慧 YE Xiao-hui 崔荣红 CUI Rong-hong

外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheterization，PICC)是一种从外周静脉导入且导管末端位于上腔静脉的远端三分之一或下腔静脉的近端三分之一建立血管通路的方法[1]。PICC因具有避免反复穿刺、刺激性小、输液安全、使用时间长等优点，被广泛应用到肿瘤患者，尤其是需要长期输注治疗的患者[2-4]。但是，PICC留置后需要定期维护，且维护相对复杂，要求较高，目前多采用每周来院维护的服务模式。这对身体虚弱，活动不便的肿瘤放化疗间歇期带管出院患者而言有一定难度，尤其是居住远的患者，非常不方便。夏平英[5]、王翊[6]等通过建立PICC维护网，对基层医院开展业务帮扶，形成医院—社区—居家合作PICC维护模式，为肿瘤患者放化疗间歇期提供导管维护服务。Malale K[7]等通过对家庭维护者进行导管维护知识培训，使家庭维护者学会与患者合作进行PICC导管维护。这些做法在一定程度上方便了患者，但导管维护主要是由经过培训的社区护士和家庭照顾者完成，存在专业能力欠缺不足的可能。社区护士和家庭照顾者毕竟不是静疗专科护士，基础相对薄弱，无菌观念不强，遵医嘱行为欠缺，短期的培训不能让他们非常熟练地操作导管维护技术，可能使部分患者出现并发症[8-9]，导致患者一定程度上对社区护士和家庭照顾者的服务质量存在顾虑。在国家卫健委大力倡导“互联网+医疗健康”的政策背景下，医疗机构纷纷开设了“互联网+护理服务”。“网约护士”为院外延续服务提供专业技术上的保障，保证了服务的质量和安全。

“互联网+护理”服务是医疗机构利用在本机构注册的护士，依托统一的互联网平台，为患者或健康人群提供护理、护理指导、健康咨询等服务的形式。目前主要包括两类服务内容，一是以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供护理服务，即居家护理服务；二是设立互联网护理专科门诊，在线上为老年病、慢性病、特殊疾病患者或孕产妇等健康人群提供医疗行为相关护理指导和护理健康咨询等服务[10]。方茗依[11]等人在2018年对浙江省互联网延续护理服务的需求进行了专项调查，结果显示70.77%大众人群对“互联网+家庭护理”的接受程度为好，57.99%大众人群表示赞同护理人员上门服务，61.7%的医护人员愿意利用休息时间有偿为病人提供上门服务，说明病人及医护人员对互联网延续护理服务的需求程度高。1项纳入15篇文献1374例患者的Meta分析发现，PICC带管出院患者采用居家维护方式不会增加PICC相关并发症，该维护方式可行[12]。

我院于2019年建立了“互联网+护理”服务平台，本研究依托该平台，派出本机构具备5年以上PICC维护工作经验和护师以上技术职称的注册护士，或取得浙江省静脉治疗专科护士培训合格证的注册护士，为PICC带管出院患者提供居家护理服务，取得了一定成效。

对象与方法

1.研究对象。采用便利抽样法选取2019年7月—2021年11月在我院住院，行PICC置管的肿瘤患者。纳入标准：(1)年龄18周岁以上；(2)首次行PICC置管，并在本院进行置管，接受治疗及导管维护的患者；(3)治疗间歇期带管出院，且出院时经检查无PICC置管并发症的患者；(4)本人或家属能操作使用智能手机、电脑或iPad等移动终端设备的患者；(5)知情同意，并能自愿配合参与研究的患者。剔除标准：(1)居住范围在服务范围外的病例；(2)置管后不足7天即拔管或研究期间死亡的病例；(3)因转院、随访期间无法联系等原因导致未完成全部干预和数据收集的病例；(4)中途退出研究的病例。按照患者及家属意愿分为返院维护组和居家维护组，共纳入研究对象120例。返院组84例，其中2例死亡，2例失去联系而失访；居家组36例，其中1例死亡，1例中途退出。最终共114例患者完成研究。返院维护组80例，居家维护组34例。两组患者一般资料比较见表1，差异无统计学意义(p＞0.05)，有可对比性。本研究获得医院伦理审批通过(伦理审批号：2019-028)，所有参与者均签署知情同意书。

表1 患者基本情况[n(%)]

2.方法

2.1 研究方法。本研究使用的材料统一型号、规格，避免选择偏倚。所有纳入对象均由我院2名经过PICC专业知识与置管技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的静脉治疗专科护士完成置管。置管前向患者解释留置PICC的目的、方法、置管过程及置管后的注意事项，签署《PICC置管知情同意书》。置管时采用B超引导下的塞丁格技术。置管后经放射线检查确认导管末端的位置，建立患者档案，记录导管的名称、编号、型号、长度、患者一般状况、穿刺过程、穿刺时间、穿刺静脉、臂围、置管长度、导管外露长度、穿刺点周围皮肤情况、需要更换敷料及正压接头的日期安排等。

2.2 返院维护组。在出院前，由专科护士对患者及家属进行常规健康宣教及随访观察。对特殊需要的患者，根据具体情况增加随访次数。出院时交给家属PICC维护手册及PICC并发症随访问卷，下次返院时收回。返院组患者出院后常规每周回医院由小组成员进行导管维护1次，有情况随时回医院处理，专科护士在进行导管维护时需仔细观察导管维护情况，与患者及其家属交流，解答其疑问并做好记录。

2.3 居家维护组。在常规指导的基础上通过“互联网＋护理”服务平台申请并实施居家PICC维护服务。(1)“互联网＋护理”服务平台的构建。我院“互联网＋护理”服务平台由某网络科技有限公司和我院信息中心合作提供技术支持，包括患者服务端、医护服务端与后台管理端3种端口。为了保障护理服务过程中，护理人员的人身安全和患者医疗安全，患者和护士在注册时都必须要进行实名认证，通过人脸识别系统的对比，确保身份真实有效方可凭各自账号密码登录操作。患者可以在患者服务端APP上进行护理申请，护理预约，在线支付，服务评价等操作。护理人员可以在医护服务端APP上进行护理评估，护理安排，护理计费，护理执行，护理记录等操作。医院通过后台管理端对整个护理服务进行统一协调和管理，包括机构管理、科室管理、护士管理、护士出行(包括护士的出行记录追踪、定位、轨迹查看和安全报警等)、护理项目、耗材项目、用户查询、护理申请查询、护理预约查询跟踪、咨询查询、支付查询、字典管理、参数管理等。(2)PICC居家维护的具体内容和流程。入组后，项目组成员协助患者或家属通过手机关注我院公众号，进入互联网医院操作平台，注册完善个人资料。对静疗专科护士、患者及其亲属进行“一对一”操作培训，让专科护士、患者及家属掌握“互联网＋护理”服务端界面的使用方法。用户登录患者服务端，实名认证后输入健康状况信息，包括既往就诊情况、本次服务地址、联系方式、时间段等，提出“PICC维护”的护理申请。静疗专科护士事先已实名注册，直接登录医护服务端界面，对患者疾病情况、健康需求等情况进行初步的评估，审核是否通过申请。申请审核通过后，患者即可预约“PICC维护”护理项目，预约完成后，患者可以看到服务流程提醒，系统自动生成护理任务列表，推给静疗专科护士，护士接到信息后，工作之余自行安排出诊任务，与患者沟通好具体上门时间等。护理任务安排成功后，护士点选相关耗材、服务费用，交通费用等，平台自动生成计费列表，发送给患者。患者通过手机端支付费用后，专科护士上门进行PICC维护服务，后台自动开启服务状态跟踪，签到打卡等。服务完成后，护士按规定带走和处理医疗垃圾，并点击护理记录，填写服务小结，备注说明等。患者对上门服务的护理人员做出评价(具体服务流程见图1)。

图1 出院肿瘤患者居家PICC导管维护服务流程

3.评价指标。(1)比较两组患者自置管至拔管期间，PICC导管相关并发症发生率。并发症包括导管堵塞、移位、脱出(导管脱出体外2cm以上者)、血栓、静脉炎(1级以上者)、导管相关性血流感染等。各类并发症的诊断依据我国现行或国际公认的临床诊断标准。(2)导管维护依从性。导管维护依从性根据导管维护缺失率进行判断，导管维护缺失率=导管维护缺失的频次/按照规范需要维护的总次数×100%，导管维护缺失率越大，则依从性越差，反之越好。(3)满意度调查。采用夏平英等人[5]设计的患者满意度测评表调查，条目包括交通、服务流程、收费、服务态度、护理技术、维护宣教6个方面。各条目分为满意、基本满意、不满意3个等级，每份满意度调查表有90%以上条目选择“基本满意”及以上选项视为被调查者满意。

4. 统计学方法。由双人核对并录入Excel2010建立数据库，采用SPSS23.0软件对数据进行分析处理。计数资料用例进行描述，组间比较采用χ2检验，当样本含量大于40但有1≤理论频数＜5时，采用校正卡方值；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者PICC并发症发生情况比较。两组患者PICC相关并发症发生率均较低，居家组与返院组比较，无明显统计学差异(p＞0.05)，见表2。

表2 患者PICC相关并发症发生情况[n(%)]

2.两组患者PICC导管维护依从率比较。居家组总导管维护频次、缺失例数和缺失频次均低于返院组，差异有统计学意义(p＜0.05)，见表3。

表3 患者PICC导管维护依从性[n(%)]

3.两组患者护理满意率比较。居家组对交通、维护宣教的满意度和总满意度高于返院组，差异有统计学意义(p＜0.05)，对服务态度和服务技术方面的满意度，两者无明显差异(p＞0.05)，对收费的满意度，居家组低于返院组，差异有统计学意义(p＜0.05)，见表4。

表4 患者对互联网护理服务满意度[n(%)]

讨论

1.“互联网+护理”服务可以减少PICC带管出院肿瘤患者并发症的发生率。近年来，随着PICC带管出院患者的增多，各种导管维护模式应运而生，有患者返院维护，静疗专科门诊维护，社区维护，家属自行维护等［6，13-14］。对于一些行动不便的高龄患者来说，返院维护存在交通、等候等诸多不便因素，而患者及家属自主进行的导管维护，无法避免因消毒隔离不严、个体医疗知识差异、监督缺乏导致的安全隐患[15-16]。Cornillon等人[17]研究发现，以社区护士为主导的血液病肿瘤患者PICC居家维护的并发症发生率为27%。王朋朋等人[9]研究发现，以患者和家属为主导的居家PICC维护，虽然不会增加穿刺口感染、导管相关性血流感染、导管堵塞、深静脉血栓的发生率，但是张力性水泡及导管脱出的发生率高于返院组。近年来，在国家大力倡导互联网+医疗服务的背景下，医护人员开始尝试借助互联网技术建立居家护理模式，通过手机软件、电脑网络等途径，为出院患者提供长期的导管维护指导、监督及上门护理，有助于降低 PICC 导管居家维护风险[15，18-19]。本研究结果显示，两组患者PICC相关并发症的发生率无显著差异。我院提供的“互联网+护理”服务平台，上门操作的人员全部是PICC专科护士，确保了服务质量，避免了因家人维护不当导致的相关并发症的可能，减轻了患者及家属的身心压力。本研究结果与秦月兰[15]等人的基本一致，说明“互联网+护理”服务模式是一种便捷可靠的医疗服务，可以为PICC带管出院肿瘤患者提供健康保障服务。

2.“互联网+护理”服务可以提高肿瘤患者PICC导管维护依从性。李莉等[20]研究发现，PICC出院患者仅有38.46% 能完成每周1次的门诊维护。陈育红等[21]发现较多患者延长维护时间至每3周1次，导管维护依从性较低。本研究通过护士反复宣教，强调PICC维护的重要性，到维护期限后专科护士会提前一天进行一对一通讯联系，提醒患者及时线上预约导管维护服务，让患者足不出户，就能享受和医院一样的同质化护理服务，减少了往返医院的次数，避免了因天气、路程、距离、交通等外界因素，对导管维护造成的影响。同时，在新型冠状病毒肺炎疫情的大背景下，护士上门服务可以大大减少患者感染的风险，尤其适合体质虚弱的肿瘤放化疗病人。通过干预提高了导管维护的依从性、减少了导管维护的缺失人数及频次。

3.“互联网+护理”服务可以提高肿瘤患者导管维护满意度。一对一的居家上门服务满足了患者按照自己的意愿，在合适的时间、熟悉的环境、舒适的体位中完成PICC维护治疗，减少了去医院排队等待的诸多环节，节约了时间，避免了坐车的烦恼。本研究结果显示，居家组患者在交通、维护宣教和总体满意度上明显高于返院组，服务态度和服务技术的满意度无明显差异，这与夏平英等[5]人研究结果一致。在服务流程的满意度上，两者也无明显差异，可能与我院2018年来大力推进最多跑一次的流程改造有关。在收费的满意度上，居家组明显低于返院组，与朱秀英[19]等人不一致。调查后发现，目前我院的网约护士上门服务费是150元/次，加上耗材费和护士的交通费，每次消费总价约250元，不能纳入医保报销，这对部分经济条件不太宽裕的家庭来说，确实有些负担，这也是导致后面几次个别患者维护缺失的主要原因。下一步，我院将根据当地居民的消费水平和物价政策，对护士上门服务价格做适当调整，更好地满足群众的便民、利民需求。

本研究的不足之处在于，由于上门服务的特殊性，未采取完全的随机抽样分组。目前，线上提供PICC居家维护服务的专科护士仅有2名，人力资源不是很足，且服务范围有一定限制，仅适用于距离医院10公里以内的患者，覆盖面不够广泛。今后我们将进一步扩充专科护士的人数，加大服务投入，扩大服务范围，进一步验证“互联网+护理”服务的安全性、有效性和便捷性。