恶性肿瘤规范化治疗及实行许可制管理的探讨

近年来，我国癌症总体发病率和死亡率逐年上升[1]，癌症已成为严重威胁居民健康的重大公共卫生问题[2]。经过医学界的不懈研究与实践经验的积累，恶性肿瘤的治疗已取得了很大的进展。中国国家肿瘤质控中心发布了各常见肿瘤的诊疗规范，但在各级医院实际操作中，仍然或多或少地存在诊疗不规范问题，部分患者因未得到合理规范的治疗而未获得生存质量的提高和生存期的延长，甚至延误病情，加速了患者的死亡[3]。因此，恶性肿瘤规范化治疗有着极其重要的意义。

现状与背景

根据文献研究及实践工作经验，目前不少医疗机构在恶性肿瘤治疗方面存在以下问题：(1)科室收治患者选择自己重点发展或擅长的技术定治疗方案，失败后转其他科室或转院，使患者失去最佳治疗时机；(2)部分医生接诊一般首选自己熟悉的治疗方法，但并不一定是最适合患者的方法；(3)肿瘤治疗缺乏全程规范化管理，部分肿瘤相关科室对于同一种肿瘤治疗缺乏规范化诊疗指南，不开展多学科会诊，无法提供系统、个体化治疗；(4)部分涉及交叉学科的肿瘤患者各科室抢着要，而晚期肿瘤患者各科收治欠积极；(5)肿瘤相关从业医师无明确的肿瘤专科规范化培训及准入；(6)肿瘤诊疗质量缺乏统一、规范的评估体系。

2022 年，国家癌症中心印发了《肿瘤诊疗质量提升行动计划实施方案》，提出十项重点任务、四个实施步骤，以进一步提升医疗机构肿瘤诊疗水平，规范诊疗行为。十项重点任务主要包含肿瘤诊疗全周期、全过程医疗服务体系，单病种多学科综合治疗模式，检验检查合理化，抗肿瘤药物临床应用监测，早诊早治，全过程管理与培训，肿瘤诊疗质量管理评估体系等内容[4-5]。

面对医院恶性肿瘤治疗现状，如何更好地贯彻落实国家癌症中心文件要求，实现恶性肿瘤治疗规范化，最大限度发挥所在医院诊疗水平，提高患者生存质量，延长生存期[6]，是医院管理者需要思考的重要问题。

肿瘤规范化诊疗及许可制度探讨

1.肿瘤规范化治疗与许可制管理。为使医院更好地发挥肿瘤治疗的合力，提高患者生存质量、延长生存期，医院提出肿瘤规范化治疗及许可制管理理念。

肿瘤规范化治疗即从患者初诊到确定治疗方案、临床治疗以及康复期的继续治疗都要按照规范的流程和标准的指南进行合理诊疗，以达到治疗最佳效果。

许可制分收治专科许可和医生许可两部分：收治专科许可指针对交叉学科的肿瘤，根据肿瘤性质、分期、专科能力明确该类肿瘤由哪个科室收治；医生许可指从事肿瘤治疗的医生需经过肿瘤规范化治疗培训后持证上岗，根据肿瘤级别进行分级治疗。

2.肿瘤规范化治疗及许可制管理模式的具体内容

2.1 肿瘤治疗分级及授权。根据TNM分期及专科标准等对肿瘤进行治疗分级[7]：一级为常见、简单小肿瘤，如TNM 0期IA期，体表或表浅，包膜完整未转移，可单纯通过手术切除进行治疗的，由专科医生结合临床路径、规范化治疗方案执行；二级为手术具备一定难度风险，由医疗组长审核后根据规范化治疗方案执行；三级为需要新辅助及转化治疗的肿瘤，由科主任审核后根据规范化治疗方案执行；四级为肿瘤复发、难治的患者，科主任、院级肿瘤规范化治疗专家组通过肿瘤病例全程管理系统逐级线上审核后执行；五级为肿瘤范围较广的、消化道肿瘤早癌、寡转移的、潜在可切除的等符合MDT讨论指征的肿瘤，由肿瘤规范化治疗专家组、专科MDT团队讨论治疗方案。

2.2 成立院级肿瘤规范化治疗专家组。院级肿瘤规范化治疗专家组负责四级肿瘤的线上审批，五级肿瘤的MDT讨论。专家组构成的科室可包含血液肿瘤内科、胃肠外科、甲乳外科、妇科外科、泌尿外科、消化内科、呼吸内科、胸外科、放疗科、放射科、超声科、病理科、中医科、营养科等临床及辅助科室[8]。专家资质要求主任医师/科主任/学科带头人。

2.3 早诊早治。消化道肿瘤、前列腺癌等早期筛查后对患者进行分类管理，定期随访，目标患者纳入肿瘤病例全程管理系统，实现精准防治。

2.4 建立肿瘤病例全程管理系统。基于信息技术建立接入HIS的肿瘤病例全程管理系统，从早癌筛查患者追踪开始纳入系统进行管理，也可从患者就诊医技检查发现阳性指征开始纳入系统进行管理。病例进入系统后分别进行肿瘤分期、术前评估、用药合理性、诊疗质量评估和出院随访等。通过系统防呆，避免无收治专科许可的科室收治对应肿瘤患者，同时通过系统来实现肿瘤分级诊疗。

2.5 肿瘤规范化治疗方案。据国家卫健委相关肿瘤诊疗规范和美国国立综合癌症网络(NCCN)肿瘤诊疗指南中国版，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)及NCCN、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)等各个肿瘤专科治疗指南，对超适应症化疗、肿瘤晚期无益处手术等情况进行控制，由各专科讨论制定胃癌、肺癌、乳腺癌，卵巢癌、子宫内膜癌、原发性肝癌、食管癌、胰腺癌、结直肠癌、膀胱癌、肾细胞癌、宫颈癌、鼻咽癌、甲状腺癌、喉癌、前列腺癌、淋巴瘤等常见肿瘤的规范化治疗方案。

肿瘤规范化治疗方案由院级肿瘤规范化治疗专家组审核通过后，组织相关科室医生进行培训后执行。肿瘤规范化治疗方案可通过临床路径执行的需纳入路径。不能纳入临床路径的通过全程管理系统进行分级规范化治疗。

治疗过程中有疑义的必须由专科主任提交MDT团队讨论治疗方案，改变既往不同医师和科室的诊治习惯和流程，保持治疗的规范化和标准化。

2.6 收治专科许可和医生许可。收治专科许可：专科明确的肿瘤由专科收治，分界有交叉的肿瘤，根据肿瘤类型、性质、TNM分期，治疗指南及肿瘤规范化治疗专家组讨论，明确收治专科，以文件形式明确。以胃肠道肿瘤为例，T0早期癌由消化内科收治，围手术期治疗由胃肠外科收治，局部晚期低位直肠癌由放疗科收治，晚期肿瘤由内科收治。医生许可：建立肿瘤治疗医生准入制，进行肿瘤专科治疗的医生需接受肿瘤规范治疗培训，对肿瘤类型、患病时间、TNM分期、化疗药合理使用、肿瘤规范化治疗方案等进行系统学习，经考核合格后，持证上岗。

2.7 抗肿瘤药物应用监测及超常预警机制。通过国家抗肿瘤药物临床应用监测，强化肿瘤用药管理，规范抗肿瘤药物临床应用，建立医院抗肿瘤药物重点监控目录及超常预警制度，依托国家抗肿瘤药物临床应用监测网数据结果分析，加强诊疗过程中抗肿瘤药物全过程管理[9]。

抗肿瘤药物应用监测及超常预警功能在肿瘤病例全程管理系统中体现。

2.8 肿瘤规范化治疗质量控制。参照国家常见癌种肿瘤规范化诊疗评估指标，提升目标及考核要求，建立并完善肿瘤诊疗质量管理评估体系[10]，以科学评价肿瘤治疗质量，促进肿瘤治疗向规范化、专业化和精细化发展，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全[11]。

2.9 督查制度。成立肿瘤规范化诊疗督查组，通过行政查房、三线查房和不定期抽查的方式，检查对肿瘤规范化治疗落实情况和对院级肿瘤规范化治疗专家组提出的MDT诊疗意见执行情况。检查过程中，对轻微问题及时提醒，偏离规范者及时纠正，对严重违反者提交院部追究责任，对规范程度高者给予表扬和奖励。

小结

肿瘤规范化治疗是一项艰巨而长久的任务，通过肿瘤规范化诊疗及许可制管理模式的实施，从制度和管理机制上形成促进肿瘤规范化治疗的良性循环，推动医院肿瘤诊治不断向规范化和科学化迈进，以达到延长患者生存期，提升患者生存质量的目标。